或者由省级卫生行政部门根据本辖区实际情况确定。是什么意思？如果专家说此人是甲流致死，根据实际情况，省级卫生部门可以说不是甲流致死。实际情况又是指什么？

卫生部的通知是暗里要求瞒报死亡病例，如果根据实际情况，如实报告，但病例多了，就是没有根据“实际”情况报告，是要受批评的，因为“影响了社会稳定”，不批评你报多了，因为这不冠冕堂皇，那就说你防控不力吧！如果死亡多了，卫生部也无法交待，比如国庆几十万人的载歌载舞，卫生部没有发话，也不敢发话，因为这是国家大事，死他个几千万，也是老百姓的事。

卫生部日前下发通知要求，甲型H1N1流感死亡病例判定将由各省级卫生行政部门组织省级甲型H1N1流感临床专家组进行，或者由省级卫生行政部门根据本辖区实际情况确定。

　　随着北半球秋冬季来临，中国甲型H1N1流感聚集性疫情暴发增多，确诊病例迅速增加，部分地区出现了重症与危重病例，个别地区已经出现死亡病例。

　　通知明确，甲型H1N1流感病例诊断由经治医师按照有关法律、法规规定和临床诊疗规范、常规，结合卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》作出。

　　通知要求，各省级卫生行政部门要组织开展医务人员甲型H1N1流感诊疗技术分级培训工作，确保培训取得实效，不走过场。培训的重点内容是重症与危重病例的早期识别和救治。要重点加强对基层和边远地区医疗机构医务人员的培训，提高其诊疗能力，必要时省级、市级临床专家组要深入重点地区进行现场培训。

　　通知强调，医疗机构和医务人员要高度重视较易成为重症病例的高危人群，此类人群出现流感样症状时，要及早进行甲型H1N1流感病原学检测和其他必要检查，尽快明确诊断并采取相应的治疗措施。要着重提高医务人员，特别是基层和边远地区医疗机构医务人员早期识别和处置重症与危重病例的能力。省级、市级临床专家组要定期深入基层和边远地区医疗机构，现场指导重症与危重病例早期识别和处置工作，帮助排查重点人群，及时发现重症与危重病例。

　　通知要求，地方各级卫生行政部门要在做好甲型H1N1流感医疗救治相关准备工作的同时，重点做好重症与危重病例医疗救治技术准备工作。要组建由重症医学、感染、呼吸、心血管、神经内科等多学科人员组成的重症与危重病例医疗救治团队，对重症与危重病例采取综合治疗措施；要对参加重症与危重病例救治的医务人员进行甲型H1N1流感救治知识和专业技能培训；要改造或增加重症监护病房设施，储备成人、儿童呼吸机、监护仪等必要抢救设备，有效做好甲型H1N1流感重症与危重病例医疗救治工作。

广州特派员

　　中国甲型H1N1流感实际死亡病例或高于通报数字，一些地方政府对疑似病例可能存在隐瞒不报的情况。

　　中国抗沙斯（SARS）英雄、中国工程院院士钟南山日前在接受广州媒体访问时直言：“有个别地区为说明该地甲流防控做得好，对甲流死亡病例掩瞒不报……现在全国报告的甲流死亡病例数，我根本不信！”

　　中国卫生部在网站上通报，上周寒流袭击全国之际，中国国内新增甲流死亡病例28例；该网站周一通报的最新甲流死亡数据为53例。根据这个数字，中国甲流感冒病死率为0.065%，仅为世界平均数的二十分之一；世界各国平均病死率约为1.24%。

　　钟南山也表示，最反感的是对重症甲流患者死亡后既不检测也不报告的做法，这绝对会招来更严重的后果。

　　他也称赞了广东对甲流重症和死亡病例的报道及时，但没有指出他认为哪些地方对甲流死亡病例掩瞒不报。

　　钟南山的言论昨天一经媒体报道，立即引发各界热议，中国卫生部昨天下午也作出紧急回应，卫生部新闻发言人邓海华在新闻稿中表示，欢迎社会各界和新闻媒体对甲型H1N1流感防控工作进行社会监督和舆论监督，并重申各级卫生行政部门要切实做好辖区内甲型H1N1流感防控信息报告和发布工作。

　　邓海华指出，按照要求，各地区、各有关部门要严格执行疫情报告制度，及时报告疫情发生、发展和变化情况，报告患者救治情况，严禁瞒报、谎报、缓报；按照规定，医疗卫生单位应对所有伴发流感样症状入院治疗的重症和死亡病例进行甲型H1N1流感病毒检测，凡甲型H1N1流感病毒实验室检测阳性者的甲型H1N1流感临床诊断病例、确诊病例，在一个连续的治疗过程中死亡的，不论有无基础性疾病，是否混合其他细菌、病毒等病原微生物感染，均纳入死亡病例报告范围，严禁瞒报、漏报、缓报甲型H1N1流感死亡病例。

　　邓海华也介绍，近日，卫生部派出了9个工作组，对河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、浙江、湖南、甘肃、青海、宁夏、新疆等12个省（自治区）的甲型H1N1流感防控工作，特别是重症病例的医疗救治工作进行现场检查督导。

钟南山在受访时也强调，在甲流重症患者中有一定比例的死亡是正常的，而防控做得好的前提是信息发布透明公正，将疫情客观透明地报道才有利防控工作：一是疫情客观报道可引起人们的重视，出现症状需及时就医；二是让病原学专家提高警惕，留意观测病毒有无变异；三是可教育市民及早接种疫苗。

　　钟南山在2003年沙斯疫情中因坦率的作风与踏实的工作赢得了中国民众的尊重。2003年的那场沙斯疫情，中国很多地方都曾因为没有及时发布信息，或者没有及时准确地上报准确的情况，造成了防控工作的延误，而这直接给人民群众的生命安全带来危害。

　　根据中国工程院有关专家日前对中国甲流的预测，高峰时中国将有1亿3000万至2亿6000万人感染甲流，占总人口的10％至20％；其中8000万到1亿7000万人会出现症状，占感染者的三分之二；将有800万到1700万甲流患者需要住院，占出现症状者的10％左右。专家表示，如果不采取有力措施，甲流会削减中国国内生产总值（GDP）的0.5％。

是否真有瞒报？

　　评论员周军宇在其时评中说，相比于钟南山的求真务实，一些地区、少数领导干部的虚报瞒报就显得非常卑微。事实上，对于这些地区、这些领导干部来说，虚报瞒报的又岂止是甲流死亡数呢？对于他们来说，在上报功劳、成绩的时候，往往是过度渲染，夸夸其谈；在报告问题时，却是含糊其辞，遮遮掩掩，总是担心自己承担一点点责任。

　　“事实上，不仅仅在防控甲流工作当中需要求真务实，及时准确地发布信息。其实，任何一项工作，都需要及时准确地发布信息。作为领导干部，对于任何一项工作，都理应本着求真务实的态度去做工作，这样，才能更大程度地赢得人民群众的拥护与支持。”

　　另一方面，一名自称是医生的凤凰网民说：“不相信现在的数字是一回事，但有没有瞒报又是一回事。我是医生，现在官方给出的数字肯定是不准确的，但是要说地方瞒报也太泛泛了，我们这边是检查一例就报一例，没人能承担不报的后果和责任。”

湖北大学生救人溺水事件的是与非

2009年11月11日 12:07凤凰网专稿【大 中 小】 【打印】 共有评论0条

2009年10月下午2时15分许，湖北荆州的长江中下游宝塔湾，见证了英勇而悲壮的一幕：两名少年落水，湖北长江大学十多名大学以手拉手结成人链，伸向江中进行营救，而由于不熟悉宝塔湾一带江水险恶，大学生们很快发现自己陷入危险中。最终，落水少年被救出，多数落水大学生也在附近冬泳队员救助下脱险，而其中三名同为19岁的大一学生--方招、陈及时、何东旭却沉入冷冷的江底。

故事并没有结束。在勇救少年的三名大学生溺亡后，当地一家打捞公司的陈波，先后两度以拒绝和停止捞尸相逼而索要36300元，把这个见义勇为的感人故事，转变为一场“挟尸要价”的闹剧，而陈波也因另外向师生索要价值300元的烟和矿泉水钱，被以敲诈勒索处以即安拘留15天。虽然该公司11月8日将“10-24”事件中获得的36300元“天价打捞费”交到市公安局，以表示悔改之意，但这起对比如此鲜明事件，牵扯到大学生、冬泳队、渔民、打捞公司以及相关管理部门等诸多方面，从而引发了社会一系列的争议：

一幅当代社会写真图背后的善与恶、义与利、冷与暖、罪与罚

《一虎一席谈》：湖北大学生救人溺水事件的是与非

嘉宾：周泽、张鸣、陆天明、郭文景、杨继斌

正方观点：打捞者的行为构成了刑法规定敲诈勒索罪，与社会公德和普遍评价标准格格不入，对此类行为必须给予严惩，方能起到警示教育的作用。

反方观点：别开口闭口人性道德的！不要忘了船家就是吃的这行饭的，这道德也不收钱，那人性也不收费。船家，只是社会最低层的挣点糊口钱的人群的一分子罢了，这年头扪心自问你我赔本生意谁做啊？

中立观点：人生路途，举手之劳，能做则做，不过没有准备的去救人，也不值得提倡。

　　多么可敬可爱的大陆人民啊！重庆黑社会、易光明之类贪官是“蒋家王朝”时代留下的吗？是外部“敌对势力”渗透进来的吗？当然都不是。即便如此，我们一看到终于有人做了点本该做的好事，实际上不过是纠了自己的一部分错，能否纠得彻底还未可知，就已经是感谢不迭。那位 易大德 先生，他的家人还受过黑社会的侵害，二儿子还被打死并且一度冤屈难伸，但仍然出重金表达感谢。这是多么不计“私利”、顾全大局、甘于牺牲、勇于为X为国分忧、自觉与XX保持高度一致的爱X爱国的崇高觉悟啊。反观台湾民众，风灾水灾不过是自然灾害，马英九政府的救灾努力也有目共睹，却仍然怨声不断，曾经竟还要求马英九也辞职。如此不顾大局，为“一己之利”斤斤计较，怎可与高觉悟的大陆人民相提并论？

　　不但如此，近日，台湾竟还有人怀疑新任行政院长吴敦义与黑道人物有勾连，仅凭猜测就大肆宣扬。搞得吴敦义一度神经兮兮，急忙出面自证清白，并保证“如有不法就辞职”。吴院长怎么不动动公权力，治人以“诽谤”之罪，或抓人“劳教”的呢？实在让很多大陆人想不通。看看我们大陆人民，明明觉得某走私大案肯定与某大员有干系，某腐败大案肯定与某高官有关联，至少也该有人负“领导责任”、“政治责任”。但有关部门不让说，我们就坚决不再提。多么难得的“稳定”“和谐”、顾全大局之觉悟啊。

　　要说“中国人民是善良淳朴的人民”，那也应该只说大陆人民，至于台湾人——似乎还应该计上香港人，可以说，那都是些地地道道的“刁民”。所以成龙说了，台湾很乱，那里的老百姓就该“被管管”，可谓言之在理啊。这样的“刁民”，将来怎么与我们高觉悟的大陆民众统一在一个中国的“祖国大家庭”之中？这问题令人忧虑。

　　可能有人会起来反驳我了。你个傻X，你提到的那些“感谢”啊“致敬”啊之类的东东，都是大陆的媒体努力营造出来的。实际上，台湾也有很多马英九的“粉丝”，大陆也有很多诸如孩子吃了毒奶粉又索赔无着而痛骂官商勾结“天下乌鸦一般黑”、土地房屋被强征强拆申告无门而怒骂司法黑暗“官黑一体”、孩子死于豆腐渣校舍的倒塌又被强行噤声而痛恨公权力腐败野蛮的民众，甚至更激愤的情绪、更尖锐的言辞都有。只不过，台湾的媒体不屑于“美化”，大陆的媒体习惯于“歌德” “引导”罢了。呵呵，您说的也有道理。不过，这岂不同样证明我们大陆媒体要比台湾媒体觉悟高了许多？有如此高度自觉、手法高超的媒体的“强有力”引导，我们很多人又常常自我陶醉麻醉于苦心孤诣营造出的如此“安定团结”的大好局面，对于我们大陆那些受侮辱、受损害的民众，还有什么“私利”不该放下，还有什么矛盾不能化解，还有什么“群体性事件”不能弹压，而一心一意去努力建造一个“稳定”“和谐”的社会的呢？

　　让我们都垫上一个高枕头，安心等着这一天的到来罢！

　　温州 林明理

　　中国新闻网11月7日报道 2009年11月6日央视《新闻1+1》播出《谁制造了雷人的官腔?》，以下是节目实录：

　　主持人(董倩)：

　　欢迎收看《新闻1+1》。

　　我们首先来看一份公文的复印件。这是中共石门县委宣传部的一份公文的复印件，我们看到在后面还有宣传部的大红印章，但是不管是它的标题还是它的行文，看完之后都给人一种实在是太另类的感觉。这到底是一份什么样的公文，我们先来了解一下。

　　(播放短片)

　　解说：

　　“卑鄙小人，犹如一条丧家之犬;他的眼光阴冷可怕，面貌令人可憎，让人第一眼看了就觉得是个黄鼠狼，不是个好东西”。这些带有侮辱性的字眼，都是用来形容《中国妇女报》湖南记者站一位叫做成德林的工作人员。让人感到吃惊的是，这样的语言竟然以湖南省石门县宣传部公函的形式被发布。

　　《成德林——一条披着记者“羊皮”的狼》，近日，随着这份公函在网上的迅速传播，官员公函骂人事件也越来越受到媒体的广泛关注。据了解，其实早在今年3月，湖南省石门县宣传部就以公函的形式向国家新闻出版总署、湖南省新闻出版局、《中国妇女报》等单位发文，同时还将其在数十家网站发布。而公函的内容描述的是成德林违法违纪的行为。今天我们的记者也拨通了公函的起草者，石门县宣传部副部长贺新初的电话了解情况。

　　记者：

　　这个公函是您出具的，还是?

　　贺新初(湖南省石门县委宣传部副部长)：

　　是我们宣传部写的，宣传部盖的公章，宣传部搞的。

　　记者：

　　成德林说在这里边涉及到很多他觉得侮辱他自己的这样的一些词语，比方说他是疯狗什么的，您怎么认为这事儿?

　　贺新初：

　　那是我们当地的老百姓这样评价他的，我没有直接的骂他什么，那是当地的老百姓，当地的干部群众。

　　记者：

　　哪些群众呢?

　　贺新初：

　　主要是各个乡镇、科局，那不代表我们自己的观点。

　　记者：

　　后来为什么这个公函会被在互联网上广为流传，他说是您发上去的，您怎么认为这事儿?

　　贺新初：

　　我们没有把这个公文发在任何的网页上，我们只向新闻出版总署、湖南省新闻出版局和湖南省委宣传部通过信函的方式发给了他们，没有在任何社会上传播，也没有在任何网络上传播，是他自己发的，是他自己想通过网络讨论这件事情。

　　解说：

　　根据媒体报道，现在当事人成德林已将石门县委宣传部副部长贺新初告上法庭，这一名誉侵权案将在12月份开庭审理。

　　来源： 中国新闻网

“你是不是党员”和“你是准备替党说话？还是准备替老百姓说话？”其潜台词是一样的，要为党说话。“你是准备替党说话？还是准备替老百姓说话？”是一句大实话，“你是不是党员”水平更高，因为党员要讲党性，表达的意思是：“你是党员，要为党说话”，如果我没有说错的话，那位记者是党员，并且处长王冠旗知道他是党员，所以才有那么一句善意提醒党内同志的充满党性的语言。

郑州财政局官员被采访时质问记者是不是党员

http://www.sina.com.cn  2009年11月06日15:34  新华网

　　专家称“雷语”官员是作威作福的“官僚主义”

　　“你是不是党员？”这句很平凡普通的话，这两天竟成了新的网络流行语？在网友和市民中引发热议。这是咋回事？

　　事件 记者采访被质问“是不是党员”

　　这事儿还得从一篇新闻报道说起。

　　话说11月4日，郑州一都市报刊登一篇调查稿《“养犬办”被指只管收钱不管事》，文中记者质疑1200万元的养犬管理费的去向，采访了郑州市养犬办负责人王平，希望公布相关账目，王平让记者直接问财政局。

　　记者通过郑州市财政局办公室联系上了该局预算外资金管理局城建处处长王冠旗。“你是不是党员？”王冠旗质问记者：“如果你要采访这笔费用的开支，就必须获得我们局党委和新闻发言人的批准！办公室让你直接采访我是违反规定的！”

　　报道一经推出，“你是不是党员”这句简单的问话，在网上竟然转载疯了，通过谷歌搜索这句话，立即显示的是这篇新闻报道及相关评论，仅转载的帖子及评论就多达90篇，这句“雷语”把公众彻底雷倒。    

　　网友 最新网络流行语诞生了

　　在以公平、客观、理性著称的凯迪网络“猫眼看人”论坛，这个帖子被网友热炒，网友发帖称：喜见一个新网络流行语的诞生——“你是不是党员？”

　　网友评论：天哪，难道“养犬办”的信息只向党员公开？这位处长连点常识都不懂——你们手里所有的钱，都是纳税人的钱，而纳税人并非都是党员，非党员纳税人通过记者去了解自己的钱花在哪儿了，天经地义，更是国家法律的授权。“记者采访权是法律赋予的，难道你们党委和新闻发言人的权力比法律更大？”网友发帖如此诘问。

　　延伸 牛人雷语频现网络

　　“官腔常常有，最近特别多。”还有网友发帖如此评价，“最牛官腔”扎堆儿了。

　　今年6月，记者就郑州市须水镇经济适用房用地建别墅一事，采访时任郑州市规划局副局长的逯军时，被劈头一问：“你是准备替党说话，还是准备替老百姓说话？”这句雷人“官腔”曾在全国风靡一时。

　　10月27日，广州交通整治会上，记者提问“道路封闭，是否该提前公布封闭措施”时，与会的一位中年男子突然说：“那么我是不是拉屎也要告诉你啊？臭不臭也要告诉你？”此语一经报道，此人立即被网友称为“拉屎官”，此语被称为“最牛官腔”。

　　如今，加上“你是不是党员”，三个牛人，三句雷语，有网友评价，这恰好凑成当下的一种官场生态，展示的是同一种“傲慢与偏见”。     

　　专家：“最牛官腔”体现的是“官僚主义”

　　南开大学考培中心特聘教授、组织行为学专家杨忠诚认为，从“最牛官腔”中可以看出，说话的这些官员，根本就没有把群众当一回事，不尊重民情民意，不尊重公众知情权。

　　“中国共产党代表最先进的生产力、代表最广大人民群众的利益。”杨忠诚说，个别官员刻意把党和人民的利益对立起来，习惯性地“牛”、习惯性地打“官腔”，这不是为民服务的公仆思想，而是作威作福的“官僚主义”。

　　杨忠诚说，“最牛官腔”不仅雷倒了需要知道信息和相关情况的群众，雷倒了采访的记者，还雷倒了坚持“以人为本”的执政理念，“令人心寒”，让人愤慨。在说出“最牛官腔”的官员身上，有哪一点体现出以民为本的理念，有多少人情味？

　　质疑 公众视线为啥聚焦雷语

　　在牛人雷语的背后，一种现象值得深思，三个事件，各自从一个事实出发，而到最终，引起公众广泛关注的，不是新闻事件本身，而是三句雷语，以及说着雷语的“牛人”。

　　而且，牛人雷语借助网络传媒，以出人意料的速度传播，加上众多网友推波助澜，人肉搜索，直到把“雷语”背后的“牛人”揪出来才罢休。

　　为什么会出现新闻主题偏离？南开大学考培中心特聘教授杨忠诚解释，这其实是公众的一种投射心理，在心理学上，当一人受到刺激后，产生作用力，而作用力无处发泄，就会转移到别处。

　　目前，个别官员做事总是抱着“三唯”思想：唯上、唯权、唯利益，就是不唯公众权益，在这种思想指导下，群众利益肯定会受到损害。

　　相对于官员拥有的强势话语权和决策权，公众往往处于弱势状态，当合法权益遭到侵害而找不到出路时，公众就会借助网络的发泄通道，把不满和愤懑“投射”出去。

　　杨忠诚认为，要解决这一问题，首先，要打造社会的基本公平和正义，就是胡锦涛总书记提出的“和谐社会”；其次，要加强官员的职业化建设，明晰自身的职责和义务；再次，要加强新闻媒体监管和官员问责制度建设；最后，要有反映百姓心声的正常渠道。如此，雷人官员的雷语，才会越来越少。(大河网-东方今报 张英)

联合早报网讯）香港明报报道，“上访女被强奸案”昨晨庭审仅历时个半小时即宣告结束。庭审过程中，大批制服和便衣公安驻守法院门外。庭审结束后，案中受害人李蕊蕊情绪一度失控，李家聘请的代理律师张荆亦一度落泪。昨日傍晚，李蕊蕊在接受本报记者访问时表示，由地方政府指派与他们一起来北京的郭姓代理律师并未为她据理力争：“该说的话不说，基本上没有反驳对方发言，不能够完全履行好代理律师的职责。”

　　案件审理昨晨在丰台区法院刑二厅进行，由于是强奸案，故闭门进行。上午8时50分，押解被告徐建的车辆进入法院大门。9时正，李蕊蕊在母亲陪同下进入法庭。

　　北京丰台区检察院以“强奸罪”对徐提起公诉，政府指派的郭姓律师代理受害人的刑事部分，李家聘请的北京大学法学院妇女法律研究服务中心的律师张荆代理民事索偿部分。上午10时30分，主审法官宣布庭审结束，择日宣判。被告徐建首先被押出法庭，其母亲隔玻璃门远远叫一声“徐建”后，随即与其他亲属哭声一团。

　　李蕊蕊表示，整个庭审过程，郭姓律师一直存在问题。当法官询问强奸过程中女方是否反抗时，该名律师是在民事律师张荆多次要求下，才勉强回答了一句，“她反抗了”。这是他庭审中说的唯一一句话。

　　律师全程沉默 仅说一句话

　　庭审后，郭姓律师解释，因为他“是地方政府派来的，说了也没有用。”据了解，郭姓律师虽是李蕊蕊家乡阜阳市地方政府委派的，但与李蕊蕊家签有委託协定。李蕊蕊表示，主审法官屡次打断她的发言，“庭审不公，我要抗议。”

　　据了解，北京丰台区检察院“公诉书”指称徐建犯有强奸罪名。而辩方律师虽然承认强奸，但却作出“罪行轻微”的辩护。

　　李蕊蕊及其家属此次赴京费用，完全由家乡大黄镇政府报销，除此之外，大黄镇政府还派出政府工作人员和派出所公安同行，全程“陪同”。昨日庭审结束后，李蕊蕊及其家人突然决定留宿北京一晚时，这些“陪同人员”也选择留下。

　　拟控告家乡驻京办事处

　　李蕊蕊称：虽然家乡政府机关对自己很“好”，但是，这件事?掉了自己的未来，是安徽省阜阳市驻京办事处的截访人员把她送进了聚源宾馆关押，导致其被强奸，她正考虑对阜阳市驻京办事处提出诉讼。

北京收容上访者宾馆，上访女被强奸

后来，这名摄影记者将部分照片提供给另一名记者，后者将照片发布到网络上。” 苏银海说，该记者竟不顾职业道德将照片发到了网上，一点社会责任感都没有。但苏银海拒绝透露该记者的姓名及其工作单位。

昨日下午，河南省公安厅宣传处副处长苏银海接受记者采访时表示，裸照系当地某媒体记者擅自发到网上，并非公安机关所为。至于图片中警察执法是否过于粗暴，是否“钓鱼”执法，苏银海表示自己当时不在现场，不好做评论。

记者把照片、视频发到网上，究竟有没有社会责任感呢？这样的记者社会责任感是非常强烈的，这就是媒体监督作用的具体表现，该记者可以说，明明知道这将引起非议，或者说将会受到很大的压力，或者还有可能受到公、检、法的非难，但还是勇于把暴力执法揭露出来了，这是一种什么样的精神？

现在似乎把发布卖淫女裸照作为重点关注，而忘却了记者的良苦用心，这有什么意义呢？

建议大家想想办法，如何教会记者作图片、视频处理，既能即时报道新闻事件，揭露不良现象，又能保护好社会的弱者。

我们不会忘记曾经有这位记者！我们还记得：几年前由于媒体对孙志刚的关注，废除了收容制度。

河南公安厅否认警方发布卖淫女裸照

2009/11/04 02:34    来源：YNET.com 北青网  北京青年报    

　　河南

　　日前，一则《郑州大规模突击扫黄公布小姐裸照》的帖子在国内各大论坛中盛传。帖子照片中卖淫女面部清晰可辨、被揪发逼问等画面引发网友质疑。多数网友认为警方执法过于粗暴，有网友还怀疑身着睡袍的警察“钓鱼”执法。

　　昨日下午，河南省公安厅宣传处副处长苏银海接受记者采访时表示，裸照系当地某媒体记者擅自发到网上，并非公安机关所为。至于图片中警察执法是否过于粗暴，是否“钓鱼”执法，苏银海表示自己当时不在现场，不好做评论。

　　网友热议

　　■警察揪裸女是暴力执法

　　昨天下午，记者在国内多个网络论坛上都看到了这则帖子，在这个题为《郑州大规模突击扫黄公布小姐裸照引巨大争议》的帖子中，有多张警方现场查处涉黄场所的照片和一段2分多钟长的视频。

　　记者从其中一张照片中看到，在一个豪华房间内，一名身穿睡袍的光头男子用手抓住一名女子的头发。女子面部清瘦，全身裸露斜倚在床边，表情看似十分痛苦。视频是一家电视台播放的新闻节目，画面左上角打有马赛克，台标含糊不清。

　　在这段视频中，大批特警接到信号冲进洗浴中心后，一名身穿睡袍的光头男子马上要求服务生交出钥匙，未及服务生开门，光头男子一脚便踹开了包间房门。光头男子用手揪住已缩作一团的裸女的头发，呵斥逼问“今天晚上第几个”，女子被揪住头发抬着头回答。据视频中的旁白介绍，该光头男子是身着便衣的执法警察。

　　“警察照相是为了证据，但不应该把照片公布出来，这是违法行为。”网友“雪甲”质疑说。网易一名东莞网友表示，卖淫女犯错是事实，但公布裸照的办案方式有辱人格，“卖淫女也应有她的尊严，警察若能在执法中增加些人性化，将更令人尊敬。”另外，截至昨天记者发稿时，一门户网站关于此事的民意调查显示，八成以上网友表示无法接受警方的执法方式。

　　在众多争议声中，网友对光头民警的执法行为争议最大。“那个光头便衣在执法中揪人头发，以暴力方式强迫拍裸照，这是刑事犯罪，比卖淫还要严重得多！”网友“蓝黑电影”说。

　　“警察执法应该穿制服，光头便衣是警察吗？”另有网友反问道。不少网友甚至发帖呼吁人肉搜索该光头警察。

　　河南公安厅

　　■裸照为记者擅自发至网上

　　此事发生后引起河南省公安厅高度重视。昨日下午，河南省公安厅宣传处苏银海处长接受记者采访时表示，通过调查发现，近日网上盛传的卖淫女裸照是由当地一名记者擅自发至网上，并非公安机关所发布。

　　苏银海告诉记者，10月28日晚，郑州市公安局集中警力对中原区某洗浴中心、管城区某洗浴会所等多家涉黄涉赌场所，开展打击涉黄涉赌专项行动。当地多家媒体记者跟随采访，其中包括一名摄影记者。

　　“后来，这名摄影记者将部分照片提供给另一名记者，后者将照片发布到网络上。” 苏银海说，该记者竟不顾职业道德将照片发到了网上，一点社会责任感都没有。但苏银海拒绝透露该记者的姓名及其工作单位。

　　苏银海还表示，在此次专项整治活动前，河南省公安厅曾多次强调，民警在执法过程中要尊重并保障犯罪嫌疑人的肖像权、名誉权等人身权利。至于照片中光头便衣的执法行为是否过于粗暴，苏银海表示他当时不在执法现场，不便发表评论。

　　■据《新闻晨报》

中国聚焦

　　近期以来，“国进民退”的话题走在了中国舆论的风口浪尖。国家发改委有关负责人10月27日表示，当前4万亿元投资计划项目建设进展顺利，中央投资的引导和带动作用持续显现，同时，4万亿元投资计划不会对民间投资产生“挤出效应”。全国政协副主席、全国工商联主席黄孟复在上周五出席民生银行主办的“变革、挑战与民营经济发展”论坛时也指出，中央没有“国进民退”的政策。

　　但是，通过市场反馈的信息来看，我们会发现，事实上民间投资的渠道正在不断的被垄断规模效益所压缩。正如国内民间经济研究机构天则经济研究所日前发布的三季度宏观经济分析报告所指出，今年以来国进民退已不是个别现象，而是形成了一股汹涌的潮流，其中蕴含着极大风险和危机。

　　而近日结束的第二届“浦江创新论坛”上，著名经济学家吴敬琏也说，目前小企业似乎有一点受到挤压。他认为这有两方面的原因：一是思想方面的原因。2004年以来，指责市场化改革的思想有回潮，“仇富”的情绪在社会上很流行。另一方面，就是政策的原因。为了支撑经济，政府要求大量贷款，为防止出现金融风险，银行就会选择国有大企业和有国家项目的企业贷款，这样就产生了挤出效应。这种情况叫做“国进民退”。他进而表示，“国进民退”不是个好情况，各方应加以注意。

民企生存岌岌可危

　　我们注意到，早在今年8月，全国工商联出版的《中国民营经济发展报告(2008~2009)》蓝皮书中就提出，国际金融危机给中国民营经济带来的副作用已经开始显现，随着行业垄断的逐步强化，4万亿投资正在对民营经济产生挤出效应。当前多数中央投资只是带动了地方政府和国有企业投资，进而带动了银行大规模的信贷投放，广大中小民营企业很难参与其中。

　　而我们通过公开的信息也的确发现，今年国家4万亿投资计划中，绝大部分是政府推动的投资项目，包括相当大比例的基建项目和工业投资项目，近90%的项目被国有大中型企业拥有，民营企业几无参与。而在十大产业振兴规划中，大型国企也是受益最多，中小企业(民营经济占95%)并不明显。而民企的生存却岌岌可危。受金融危机的影响，中国的民企(中小企业)普遍出现订单大幅减少、销售下降、效益下滑、企业库存增加、资金周转困难、项目被停建或缓建、企业贷款难融资难等问题。这在钢铁、航空、煤炭、食品、地产等竞争行业尤为明显。

　　在中国三季度经济数据出炉之后，中国的整体形势在中央投资的大力推动下，已经走出了一条微笑曲线。但是经济结构调整的步伐却没有丝毫的减轻，且随着巨额信贷的注入，具有先天优势的央企等国有背景企业借着政策和资金的优势，在中国各个领域不断上演“国进民退”，引起市场普遍担忧。从某种程度上可以说，“国进民退”违背了依靠民资继续刺激中国经济的宏观大局，对中国经济的健康稳定发展是很不利的，也对解决中国目前的就业形势带来巨大的阻碍。

　　我们可以看到，钢铁业出现了亏损的山东钢铁收购盈利的日照钢铁事件。煤炭行业方面，山西省发布通知，将全省在册的2840多座煤矿收归国有。房地产业的国进民退也汹涌澎湃，各国有企业纷纷巨款拿地，成为“地王”。邮政行业则是通过立法的形式实现国进民退，10月1日，《邮政法》正式颁布实施，虽然从法律上第一次确立了民营快寄业的合法地位，却实行邮政专营，限制民营快寄业。另一个更值得关注的现象是，各地纷纷进京争夺央企和迎接央企，而国资委也积极鼓励央企与地方合作。湖南作为第一个与央企合作的省份，从2005年以来的两年内与57个央企对接，引进资金1800亿元，并组建了央企在湘联谊会以增进感情，吸引央企增资扩股。在国进民退的大潮中，国有企业狩猎金融业也是一个重要现象。继光大银行引得粤高速和城投控股等8家企业后，光大证券、招商证券、安信证券IPO上市前的增资扩股也吸引了众多国企参与。

“国进民退”带来深刻伤害

　　“国进民退”带给我们的伤害是深刻的，首先，“国进民退”所释放出的信号就是市场化萎缩。国企凭借强大的资金和政策保护攻城略地，将民营企业挤到角落上。而这将使中国的经济发展和社会稳定受到巨大的不确定性。其次，“国进民退”将催生更多的利益集团，使平民百姓丧失消费的主动权，从而激发更多的社会矛盾。我们可以看到，在中央巨额的投资计划背景下，许多地方政府和国有企业部门在脑子里开始了新一轮的所谓的高度一体化的经济发展思维。这些不顾中国社会生产实际的国有化不仅造成了国家资源的浪费，使得最急需改善的医疗、教育、安居等民生工程因为缺乏资金而无法满足社会可持续发展的基本需要。

　　由此可见，随着中国经济形势的好转，应该对“国进民退”的问题给予政策上的限定，如果不遏制眼前的“国进民退”浪潮，国家试图依靠民资继续刺激经济的期望就会落空。

作者是中国一家咨询公司的研究部分析师

浏览十一月二日的新闻，发现SOHU网上有一则新闻“十件汶川抗震救灾文物跻身国家一级文物行列”：

　　（中新社成都 十一月一日 电）七位全国权威文物评定专家一日在四川建川博物馆评定出三十件一级国家文物，除二十件抗战文物外，邱光华《飞行记录》本等十件与汶川大地震相关的文物，跻身进入国家一级文物行列。

　　……

　　被评为国家一级文物的其他抗震文物分别为：“五·一二”汶川大地震后第一只到达映秀的救援冲锋舟、抗震救灾英雄李月的遗物、抗震救灾英雄战士武文斌遗物、十五勇士空降茂县用过的降落伞、温家宝总理在“五·一二”抗震救灾中使用的话筒、温家宝总理在“五·一二”抗震救灾中使用的军用地图、成空勇士壮行酒碗碎片、美国田纳西州纳什维尔市为“五·一二”汶川大地震赈灾募捐签名簿、“同心同力重建家园”美国密歇根州华侨签名簿。

　　原中国人民革命军事博物馆副馆长阮家新、原中国革命博物馆副馆长万冈、国家博物馆研究员沈庆林、中国革命博物馆研究员肖贵洞、国家文物局专家赵永芬、四川省文物局专家舒欣、四川省博物馆文史研究员史占扬参加了评定。经此次评定后，建川博物馆目前共藏有国家一级文物一百二十一件。文物专家万冈称，这在全国同类博物馆和民间博物馆中是遥遥领先的。

　　我不是文物学专家，无法评判文物的价值,也无法评判文物评定专家的学术水平。只是我上网查了一下，根据《全国馆藏一级文物总目录（2005）》，中国（大陆）全国文化文物系统一级文物藏品总数共46630件（套）。

　　而现在这家因收留朱坚强而名声大振的建川博物馆，一次性就为全国增加了三十件国家一级文物！这是多么大的伟绩啊！

　　我不否认这些都是文物，我只是质疑这些文物能否算得上一级文物。

　　我只是有点质疑，话筒、冲锋舟、降落伞等固然因政治正确无法为人所质疑，那么，大地震赈灾募捐签名簿、“同心同力重建家园”美国密歇根州华侨签名簿怎也成了一级文物？

　　德州的签名簿、悉尼的条幅、北京的名册、江苏的拖拉机……七位权威专家，如果有人持着德州华人华侨大地震赈灾募捐签名簿找上你们的家门，你们要将那签名簿评为几级文物？

　　我想到了钱学森，这位大科学家。1955年6月，钱学森在寄给比利时亲戚的家书中夹带了一封写在小香烟纸上的信，这封信的收信人是时任全国人大常委会副委员长陈叔通。钱在信中恳切要求中国共产党和政府帮助他回国。

　　请问七位专家，钱学森为归国而写在香烟纸上的信，你们要将其评为几级文物呀？

　　专家评定文物的价值，老百姓则评定专家的价值。

　　山东青岛 老党

　　(一)治疗

　　食管癌的治疗包括外科治疗放射和药物治疗以及手术加放射或药物综合治疗提高食管癌的治疗效果最关键的措施在于早期诊断和早期治疗食管癌治疗方案的选择要根据病史病变部位肿瘤扩展的范围及病人全身情况来决定

　　1.外科治疗 我国开展食管癌外科已有40余年历史新中国成立以来食管癌外科治疗有了很大的普及和提高目前一般中晚期食管癌的切除率约为80%～85%手术死亡率在5%以下

　　(1)适应证与禁忌证：

　　①手术适应证：食管癌诊断已成立病变范围较局限(5～6cm内)无远处转移无手术禁忌证者应首先考虑手术治疗包括：

　　A.UICC分期中的0ⅠⅡaⅡb及Ⅲ期中的T3N1M0

　　B.放射治疗未控制病变或复发病例尚无局部明显外侵或远处转移征象

　　C.年龄一般不超过70岁少数高龄接近80岁但生理年龄较小的病例也可慎重考虑

　　D.已知病变长度与治疗预后关系不密切所以在作选择病人时仅是一项参考指标

　　②手术禁忌证有：

　　A.恶病体质

　　B.ICC分期中的Ⅲ期晚(T4任何NM0)及Ⅳ期

　　C.身体其他系统机能明显障碍不能耐受手术及麻醉者重要脏器有严重合并症如肺功能低下心脏疾病伴心力衰竭或半年以内的心肌梗死等

　　(2)切除之可能性的判断：对每个准备手术的病例术者都应该在术前对切除之可能性有所判断判断依据有：

　　①病变的部位：上段切除率最低为66.7%～89.5%;中段其次为79.1%～94.5%;下段最高达87.2%～98.4%

　　②病变段食管走行方向：如与正常段的不一致出现扭曲和角度则说明肿瘤体积巨大已有外侵或受大的转移淋巴结推挤切除可能性变小

　　③病变段溃疡龛影的位置和深度：如溃疡位于中段食管之左侧或是其深度己超出食管壁的界限意味着肿瘤已外侵及于纵隔或是即将穿孔入肺支气管甚或主动脉切除(尤其是根治性切除)可能性较小

　　④有无软组织影：如在普通X线造影片或CT出现大的软组织肿物推挤气管支气管心包或包绕主动脉四周超过四分之一圈时切除可能性变小

　　⑤疼痛症状：如病人出现比较剧烈的胸背痛意味着病变已外侵及于纵隔胸膜等较敏感脏器切除可能不大

　　(3)手术类型：

　　①根治性食管癌切除及食管重建术：食管癌比较局限可以切除瘤体及其引流淋巴结从而获得食管癌的彻底切除则可视为根治性手术由于食管癌有多发原发灶及黏膜下扩散的生物学特性上端切除长度不足致切缘有残留癌细胞术后可发生吻合口复发故有人建议所有食管鳞癌宜施行食管次全切除术若有可能切除边缘应距肿瘤10cm食管癌常有外侵应尽可能切除肿瘤周围的脂肪结缔组织根治性手术应包括区域淋巴结的清除 对早期的食管癌可不开胸分别经颈腹部切口行食管钝性剥离或内翻拔脱术于颈部施行食管胃吻合对全身情况差年老体弱心肺功能不全不能耐受开胸手术者有利而颈部吻合一旦发生瘘感染易局限不污染胸腔

　　②姑息性手术：食管癌已属晚期与周围器官黏着较紧或已有广泛淋巴结转移虽然瘤体可以切除但周围浸润及转移淋巴结往往不能彻底切除不能施行根治性手术并有高度吞咽困难者为解决进食问题可予局部切除为放射治疗及化学治疗提供条件若肿瘤已不能切除仅能作减状手术常用的有食管分流术或食管腔内置管术以暂时解决病人进食然后再施行放疗或化疗胃造瘘术对病人无多大益处尽量少用

　　A.食管分流术：在开胸手术探查时发现肿瘤不能切除若患者有严重下咽困难可用胸内食管分流术根据原发灶部位在癌上行主动脉弓上或弓下作食管胃吻合术吻合方法多在肿瘤上方2cm处纵向切开食管与胃作侧侧吻合术若食管上中段癌估计切除可能性小但有严重吞咽困难则用不开胸的结肠代食管分流术采用腹部切口移植结肠经胸骨前皮下或胸骨后在颈部切口作结肠食管及结肠胃吻合术

　　B.食管腔内置管术：全身情况差不适于开胸的病人估计不能切除或手术探查不能切除的食管癌病人可以将适当长度及适当粗细的塑料管或橡胶管经扩张食管后将管留置于狭窄部以暂时缓解吞咽困难或误吸常用的管道上端呈漏斗型较粗置于狭窄上方以防脱落下部较细通过狭窄部置管方法可经口腔推入通过食管镜置管其主要缺点是扩张食管时可能发生食管穿孔另一方法是通过食管镜将导引送入胃内经胃前壁切口牵拉导引进行置管优点是置管可靠不易发生食管穿孔等并发症开胸手术中经探查不能切除的食管癌可经食管切开术插入

　　C.胃造瘘术：吞咽有严重梗阻且不能耐受切除手术的晚期食管癌病人可行胃造瘘常用的方法为Stamm胃造瘘术在胃前壁近大弯侧作2圈荷包缝线于缝线中央戳口将直径大于1cm的软胶管插入胃内结扎缝线后将胃壁与腹膜固定通过腹壁戳口将胶管引出体外24h后即可开始管饲另有Beck Jianu法永久性胃造瘘术将胃大弯切开缝制成胃管经腹壁皮下隧道引出手术操作较复杂喂食时仍需插入一橡皮管不如选用Stamm手术为好晚期食管癌在胃造瘘术后生存期一般在3个月左右

　　食管癌贲门癌手术入路较多合理的切口应尽可能满足原发肿瘤的彻底根治引流淋巴结的彻底清扫手术安全及降低手术并发症

　　(4)手术方法：

　　①剖胸术式：

　　A.左侧剖胸：适用于绝大多数食管胸下段贲门及大部分胸中段病变者的手术其优点为：a.对胸中段及其以下的病变显露好便于操作及切除病变b.便于处理与主动脉有关的紧急情况胸段病变往往与主动脉弓及降主动脉有不同程度的粘连此切口对主动脉显露最好一旦不慎发生误伤易于在直视下修补止血c.便于胸腹两腔操作颈胸不同高度的吻合重建d.便于将手术向腹腔延伸成为胸腹联合切口

　　B.胸腹联合切口：兼有开胸开腹之优点暴露好利于解剖与吻合贲门癌术中发现腹腔脏器局限性受累的情况更多此时需对腹腔某个脏器部分或全部切除才能达到相对或完全根治如全胃脾胰等脏器的切除但有人认为此术式创伤大影响病人呼吸功能不利于病人术后恢复更值得注意的是该切口在摘除上纵隔肿大淋巴结时有一定困难无法达到彻底清扫的目的

　　C.右侧剖胸：即Ivor-Lewis切口及其变体常见术式是右胸腹正中颈三切口适用于胸上段癌及部分胸中段癌因无主动脉弓遮挡病变乃至食管全长及其周围组织显露良好利于解剖游离;能对颈胸腹三野淋巴结进行彻底清扫手术根治性好更符合肿瘤切除原则;膈肌无切口对呼吸功能干扰较小缺点：一个体位完成颈胸腹三处操作非常困难多需在完成胸内操作后更换体位进行腹腔游离和颈部吻合有些术者在此过程中还行二次消毒铺巾繁杂费时有人还认为此术式创伤较大手术时间较长不适用于体质较差的病人

　　②非剖胸术式：

　　A.颈腹二切口：根据切除方式的不同有食管内翻拔脱术与食管剥脱术之分对心肺干扰小术后恢复快使那些心肺功能差难以耐受剖胸的病人也能接受手术;对那些早期无淋巴结转移的食管癌贲门癌可达到既切除病变又不剖胸的目的;也可作为探查颈段食管癌的最好入路是适时选择的良好切口缺点：游离食管的非直视性使其存在胸内出血乃至大出血的可能应在有开胸准备的前提下选择那些由颈腹部切口能将病变完全游离的或病变尚局限于食管黏膜及黏膜下层的早期病人作为拔脱对象此外因无法清扫纵隔淋巴结颇存争议

　　B.正中劈开胸骨入路：以颈腹二切口为基础为使食管上段或下段在直视下完成解剖将胸骨上段或下段作“T”形的部分劈开或胸骨全长劈开避免了前者的部分缺陷

　　C.上腹正中切口：只对那些病变尚未侵犯食管下段又不适合开胸的贲门癌病人有一定的适应证创伤小心肺干扰轻术后恢复快;术中发现病变累及食管下段时很易改成胸腹联合切口但上切缘切除长度不满意吻合困难

　　(5)并发症及处理：食管癌切除术操作复杂手术时间长创伤大故手术并发症较多(表6)有些可能直接威胁病人生命根据国内外近年来文献报导这种手术死亡率仍然较高因此应重视并发症的防治

　　①吻合口瘘：食管癌切除食管与胃或肠吻合后消化道内容物自吻合口外溢即为吻合口瘘国内报道发生率在3%～5%左右其死亡率30%～50%近年来瘘死亡率有所下降但仍有20%～30%吻合口瘘发生的原因包括游离时挤压过重损伤食管和胃的营养血管或缝线切割食管壁或胃壁所致胃壁或食管壁的坏死穿孔缝合不当术后处理不当等所引起早期和中晚期瘘常呈现弛张热晚期为持续性低热有全身中毒症状胸闷呼吸困难以及循环衰竭等胸部检查有液气胸体征遇有上述病症1周内X线片有液气胸表现经胸穿抽出带有臭味或酸臭味混浊液体及气体甚至有食物残渣等可确定诊断早期瘘较为少见治疗中晚期瘘如果胸腔已有粘连可先做有效的胸腔闭式引流支持疗法禁食静脉高营养需要时还可做空肠造瘘保守疗法有半数以上可以保存生命和瘘口愈合瘘发生时间短胸内感染轻胸胃长度允许再做切除吻合瘘口大或为食管或胃局部坏死穿孔等可行二次手术

　　②脓胸：发生率在1%～4%之间因食管癌手术操作较为困难故手术时间长开放式吻合污染胸腔的机会多或与患者年老体弱抵抗力较低以及术后发生液气胸和肺萎陷处理不及时有关若术后并发脓胸多表现为拔出引流管后体温逐渐上升脉快气短加重甚至呼吸窘迫并有胸腔积液体征及X线表现胸腔穿刺抽出淡红色稍混浊液体最终抽出脓液即可诊断治疗除全身应用抗生素输血输液外对弥漫性脓胸应早期做闭式引流局限性脓胸可间断抽脓冲洗胸腔并注入抗生素如脓腔较大多次穿刺脓液不见减少脓液逐渐黏稠者可行低位粗管引流少数仍不能治愈者可考虑行胸廓改形术或胸膜上纤维层剥脱手术

　　③肺部并发症：也是术后常见的并发症之一较为常见的有支气管炎肺不张肺化脓症及肺栓塞等表现为咳嗽咳痰痰量增多体温升高呼吸急促肺部出现啰音严重者有发绀治疗主要是鼓励和协助病人排痰超声雾化吸入口服祛痰剂和鼻导管吸痰

　　④心血管并发症：发生率约1%国外则高达2.2%～18.9%心血管并发症严重者为术后心肌梗死引起心搏骤停主要表现心慌气短端坐呼吸脉搏细弱血压低心律失常充血性心力衰竭或急性肺水肿等症状诊断主要依靠心脏X线及心电图检查有时还可进行静脉压测定治疗应与心内科医师共同商定合理治疗方案进行救治

　　⑤乳糜胸：系由于损伤胸导管使乳糜渗漏到胸腔内所致发生率0.4%～2.6%如不及时处理可造成严重后果并危及生命治疗上可先采用保守治疗部分患者可以治愈有人提出手术所致的乳糜胸以手术治疗为宜

　　⑥术后膈疝：发生率在1%以下主要因术中在重建膈裂孔时通道过大或膈肌膈胃固定缝线撕脱使腹内脏器进入胸腔发生压迫或肠胃梗阻最常见的疝入脏器为结肠和脾脏X线检查可见胸腔有单个或多个大小不等之液平随体位的改变而变化钡灌肠或消化道造影可明确诊断治疗应及时行手术修补裂孔

　　⑦创伤性休克：此种并发症已少见多发生于年老体弱一般情况较差者应用抗休克治疗措施得当可以取得转危为安的疗效

　　⑧远期并发症：常见的有吻合口狭窄和反流性食管炎吻合口狭窄发生率约在1%以下狭窄程度可分为轻度(0.5～0.8cm能进半流质)中度(0.3～0.5cm仅能进流质)及重度(0.3cm以下进流质亦困难或滴水不入)治疗可采用狭窄扩张术经反复扩张失败又不能维持营养者可采用外科治疗一般从胃侧切开切除狭窄再行吻合反流性食管炎是由于胃酸从胃内向食管反流所致引起吻合口水肿炎症甚至发生吻合口溃疡一般采用保守治疗多可治愈

　　(6)影响食管癌切除术后远期生存的重要因素：早期食管癌手术切除率100%5年存活率达90%左右而中晚期各家报告不一5年存活率均在30%以下影响食管癌切除术后远期生存的重要因素为淋巴结有无转移浸润深度分期及切缘有无癌残留食管癌 TNM分期与5年存活率的关系(表7)

　　2.食管癌的化学治疗 过去认为食管癌对化疗不敏感化疗仅用于无法手术和放疗的患者且大多采用单一药物由于病变广泛患者全身情况差并发症多因而疗效一般较差自从八十年代以来顺铂广泛应用于食管的化疗尤其是多种药物联合应用使食管癌化疗的疗效明显提高缓解期延长部分病例可获得完全缓解这给食管癌的化疗带来了新的生机和希望目前化疗不仅用于治疗晚期食管癌而且作为新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy即化疗先用)一个组成部分可以明显增加晚期食管癌病人的手术切除率延长患者的生存期

　　(1)适应证和禁忌证：

　　①适应证：

　　A.不宜手术或放疗的各期病人

　　B.晚期及广泛转移病人只要一般情况好骨髓及心肝肺肾功能基本正常能进半流质以上饮食可选用化疗和支持疗法待取得一定程度的缓解后再采取其他疗法

　　C.作为手术或放疗前后的辅助治疗和手术或放疗后肿瘤复发转移病人的治疗

　　②禁忌证：

　　A.年老体弱或恶病质的患者

　　B.有心肝肺肾功能严重障碍伴有感染发热食管出血或穿孔者

　　C.骨髓功能低下白细胞少于3×109/L血小板少于5×1010/L严重贫血或有出血倾向者

　　(2)疗效判定标准：晚期食管癌进展快疗效评估十分困难仅根据症状缓解来评估疗效是不够的因除了化疗可以缓解症状外其他如抗生素脱水针灸以及心理治疗等也可以短期缓解症状1984年Kelsen提出了食管癌化疗疗效评估标准：A.完全缓解：食管钡餐见肿瘤完全退缩内镜检查未见肿瘤细胞学转阴如为术前化疗手术标本应无肿瘤残留无淋巴结转移无远处转移;B.部分缓解：肿瘤退缩大于50%而小于100%内镜或手术见有肉眼或显微镜下肿瘤残留;C.轻度缓解：肿瘤退缩小于50%

　　(3)单一药物化疗：60年代和70年代食管癌的化疗以单一药物为主对象为中晚期的食管癌患者最常用的药物有博来霉素(BLM)丝裂霉素(MMC)多柔比星(阿霉素)甲氨蝶呤(MTX)长春地辛(长春花碱酰胺)氟尿嘧啶(5-Fu)洛莫司汀(环己亚硝脲)依托泊苷(鬼臼乙叉甙)米托胍腙(丙咪腙)等有效率各家报道不一但大都在20%以下80年代顺铂(DDP)应用于食管癌的治疗有效率超过20%1985年Miller报道应用DDP治疗15例食管癌有效率高达73%食管癌的化疗新药亦不断有报道Conroy报告用失碳长春碱(VinoribinNavelbin)治疗已转移的食管鳞状上皮癌有效率为25%;Ajani等用紫杉醇治疗42例食管癌患者13例获部分缓解有效率为31%其中30例腺癌者中10例有效(33%)12例鳞状细胞癌中3例有效(25%)不同作者报道单一药物治疗食管癌的效果见(表8)

　　(4)联合化疗：单一药物化疗缓解期较短常多药联合应用联合化疗多数采用以顺铂(DDP)和博来霉素(BLM)为主的联合化疗方案与单一药物化疗比较其有效率明显提高缓解期延长但其毒副作用亦明显增加接受化疗的患者其Karnofsky指数不能少于50分重症患者不宜应用联合化疗不仅适用于治疗晚期食管癌也用于手术或放疗的综合治疗下面介绍文献报道的几种主要化疗方案

　　①DDP-VDS-BLM方案：

　　顺铂(DDP)：3mg/kg第1天静脉注射

　　长春地辛(VDS)：3mg/m2第181522天静脉注射

　　博来霉素(BLM)：10mg/m2第3～6天静脉注射

　　第29天重复疗程第2疗程后顺铂(DDP)隔6周1次VDS隔2周1次不再用博来霉素(BLM)维持

　　②DDP-BLM方案：

　　顺铂(DDP)：3mg/kg第1天静脉注射

　　博来霉素(BLM)：10mg/m2第3～6天静脉注射

　　第29天开始第2疗程隔6～8周第3疗程

　　③DDP-BLM-MTX：

　　顺铂(DDP)：50mg/m2第4天静脉注射

　　博来霉素(BLM)：10mg/m2第1815天静脉注射

　　甲氨蝶呤(MTX)：40mg/m2第114天静脉注射

　　每隔3周重复疗程

　　④DDP-BLM-VPl6方案：

　　顺铂(DDP)：80mg/m2第1天静脉注射

　　博来霉素(BLM)：10mg/m2第3天静脉注射;或第3～5天24h连续滴注

　　依托泊苷(VP-l6)：100mg/m2第135天静脉注射

　　⑤DDP-BLM-VCR-5-Fu方案：

　　顺铂(DDP)：50mg/m2第1天静脉注射

　　博来霉素(BLM)：10mg第1～3天每8小时1次静脉注射

　　长春新碱(VCR)：1.4mg/m2第1天静脉注射

　　氟尿嘧啶(5-Fu)：500mg/m2第1～5天静脉注射

　　⑦DDP-ADM-5-Fu方案：

　　顺铂(DDP)：75mg/m2第1天静脉注射

　　ADM：30mg/m2第1天静脉注射

　　氟尿嘧啶(5-Fu)：600mg/m2第18天静脉注射

　　⑧DDP-5-Fu方案：

　　顺铂(DDP)：100mg/m2第1天静脉注射

　　氟尿嘧啶(5-Fu)：1000mg/m2第1～5天静脉注射

　　⑨DDP-VDS-MeGAG方案：

　　顺铂(DDP)：120mg/m2第1天静脉注射

　　长春地辛(VDS)：3mg/m2每周1次连用4周静脉注射

　　米托胍腙(丙咪腙)：500mg/m2第1天静脉注射

　　⑩BLM-ADM方案：

　　博来霉素(BLM)：15mg/m2第14天静脉注射

　　ADM：40mg/m2第23天静脉注射

　　每隔3周重复疗程

　　?DDP-VCR*-PYM*方案

　　顺铂(DDP)：20mg/m2第1～5天静脉注射3～4周后重复

　　长春新碱(VCR)：2mg/m2每周3次连用7周(上午8～9时用)静脉注射

　　平阳霉素(PYM)：10mg/m2每周3次连用7周肌内注射(应用VCR的同天下午3～4时)

　　?DDP-MMC-PYM方案：

　　顺铂(DDP)：20mg/m2第1～5天3周后重复静脉注射

　　丝裂霉素(MMC)：6mg/m2每周1次共7周

　　平阳霉素(PYM)：6mg/m2每周3次共7周肌内注射

　　?DDP-5-Fu-BLM方案：

　　顺铂(DDP)：30 mg/m2第18天静脉注射

　　氟尿嘧啶(5-Fu)：1000mg/m2第1～5天静脉注射

　　博来霉素(BLM)：10mg/m2每周2次静脉注射

　　顺铂(DDP)和氟尿嘧啶(5-Fu)每3周重复1次根据患者情况可用9～12周博来霉素(BLM)亦可用9～12周

　　?DDP-CF*-5-Fu方案：

　　顺铂(DDP)：40mg/m2连用3天静脉注射

　　四氢叶酸(CF)：30mg/m2连用5天静脉注射

　　氟尿嘧啶(5-Fu)：1000m/m2连用5天静脉注射

　　每3周为1疗程

　　(5)多方式治疗方法(Multimodality Therapy)：使用单一方法治疗食管癌的效果是不满意的手术治疗虽然目前仍是治疗食管癌的主要方法但就诊患者大都已失去手术机会而且单纯手术切除的5年存活率也只有10%左右单独使用放疗的效果亦同样不能令人满意这不足为奇因为手术和放疗只能控制局部肿瘤对确诊时可能存在的转移灶无效因此这两种治疗方法仅限于肿瘤的原发灶而对靠近食管周围组织的治疗可能无效这就促使许多研究者应用局部治疗联合全身化疗控制无临床表现的转移灶目前在局部治疗之前先行化疗的新辅助化疗模式(Neoadjuvant Chemotherapy)已成为食管癌多方式治疗方法的重要手段

　　①化疗-手术治疗：许多非随机对照临床研究表明术前化疗不仅可以提高晚期食管癌的手术率而且可以明显增加患者的中位生存期(表910)但另一方面几乎一半的病人对化疗并不敏感这类病人术前化疗将延长患者手术时间增加肿瘤的远处转移率因此术前化疗是否可以增加患者的远期存活率进行严格的临床随机对照研究就显得非常有必要了

　　来自Roth与Schlag二人的随机对照研究表明综合治疗组对化疗的反应性只有47%与单纯手术组比较综合治疗并未提高患者的中位生存期Roth的研究中虽然综合治疗3年生存期较单纯手术延长但大多为术前对化疗敏感的患者而Schlag的研究由于化疗后再手术的死亡率增加而不得不中途终止实验在Nygaard的研究中单纯手术组与综合治疗组的3年生存率分别为9%和3%(表11)

　　总之在化疗-手术综合治疗中约有一半的病人对化疗并不敏感由于研究例数太少文献报告随机的对照研究并未显示这种综合治疗手段的优越性大样本的对照研究正在进行之中

　　②化疗-放疗：自发现顺铂(DDP)氟尿嘧啶(5-Fu)丝裂霉素(MMC)等化疗药物具有放射增敏作用以来许多学者探讨将化疗药物作为放射增敏剂与放疗联合应用治疗食管癌并取得了令人鼓舞的初步结果1990年Sichy等人报道随机分组应用单纯放疗和氟尿嘧啶(5-Fu)丝裂霉素(MMC) 60Gy放疗综合治疗食管癌综合治疗组中位生存期明显高于单纯放疗组(14.8月与 9.1月P<0.05);而Herskovic 和Al-Sarraf等人的随机研究表明顺铂(DDP)氟尿嘧啶(5-Fu) 50Gy放疗综合治疗组中位生期2年及3年生存率分别为14.1月36%及30%而单纯放疗组则为9.3月10%及0两组相差非常显著(P<0.0001)以上研究表明对于失去手术机会的中晚期食管癌病只要患者全身状况允许化疗和放疗综合治疗对提高患者的远期生存率将有明显的作用国外学者将相伴性放疗化疗联合和单独放疗进行了比较如表12

　　由此可见放疗化疗联合的疗效优于单独放疗放疗通常采用根治剂量而化疗药物的选择各不相同表13介绍了几个常用的治疗方案

　　③化疗-放疗-手术治疗：Forastiere用DDP/VBL/5-Fu方案治疗43例晚期食管癌患者其中氟尿嘧啶(5-Fu)持续小剂量静脉滴注21天[300mg/(m2·d)]顺铂(DDP)和VBL各用10天以达到最佳放射敏感性同时给予45Gy的放射线照射3周结果显示43例中95%再行手术治疗肿瘤手术切除率为84%中位存活期为29个月2年和5年生存率分别为57%和34%而Orringe报道100例单行手术治疗的食管癌患者其中位生存期为12个月2年和5年生存率分别为32%和17%明显不如前者理想Forastiere近来报道术前采用顺铂/氟尿嘧啶(DDP/5-Fu)及放射治疗50例食管癌患者(33例腺癌16例鳞癌1例未分化癌)手术率为94%肿瘤切除率为90%40%的患者获得完全缓解中位生存期为31个月2年生存率为58%长期随访正在进行之中

　　随机分组研究亦表明化疗放疗和手术治疗三者联用的综合治疗效果明显高于单用一种治疗方法治疗效果100例食管癌患者(腺癌75例鳞癌25例)随机分为二组一组单用手术治疗另一先化疗和放疗然后再手术治疗结果显示二组的病理缓解率为28%中位生存期为12个月但随访5.6年综合治疗组的远期生存率则明显高于单纯手术组提示综合治疗对提高晚期食管癌患者的生存期具有明显的作用

　　3.内镜治疗

　　(1)早期癌的内镜切除治疗：近年来由于内镜检查技术的提高以及电子内镜和色素内镜技术的应用特别是上皮内癌及黏膜内癌的大量发现对早期癌的生物学特性及内镜下特点有了新的认识在此基础上对早期癌的治疗也提出了新的观点：手术并非是治疗早期癌的唯一手段一些上皮内癌及黏膜内癌经内镜切除治疗亦可取得良好效果因此对早期食管癌可首先考虑内镜治疗

　　①适应证：

　　A.早期癌病灶高分化型<2cm低分化型小于1.5cm

　　B.早期癌病例中的外科高危患者包括高龄体弱和合并重要脏器严重疾病者

　　C.拒绝开胸开腹手术者

　　D.重度异型增生或中至重度异型增生而肉眼疑为恶性者

　　②术前准备及术后处理：A.术前准备同常规内镜检查术前肌注阿托品0.5mg和地西泮(安定)10mgB.根据病灶大小选择合理的治疗方法及相应的配套器械如双钳道治疗内镜高频电灼仪微波治疗仪激光治疗仪以及有关药品等C.术前全面检查排除肝肺及锁骨上淋巴结转移D.术前尽可能进行超声内镜检查以了解病灶浸润深度及淋巴结转移情况E.术前良好的黏膜染色对准确切除病灶十分重要染色前先用抗泡剂清洗病灶表面的黏液和苔膜再行染色Lugol液或甲苯胺蓝液复染法对食管早期癌以及重度异型增生灶都可显示清晰的轮廓有利于准确切除F.术后禁食并输液3～5天若病灶位于贲门或食管下端者宜应用抗酸药和胃动力药以减少胃液反流对病灶的侵蚀术后2～4周创面溃疡可以愈合术后136个月及每年进行内镜追踪观察

　　③内镜治疗方法：

　　A.内镜高频电圈套切除法：此为胃肠息肉常规采用的治疗方法也适用于带蒂息肉样食管癌的治疗活检证实后进镜找到息肉样癌灶置圈套器于基底部行高频电切除为防止出血蒂部应残留0.5cm遇有粗蒂者可增加电凝时间或于蒂部注射少量硬化剂(如50%鱼肝油酸钠)后再行切除更为安全

　　B.内镜剥离活检法切除术：为内镜下局部注射和息肉切除两者相结合的方法将数毫升副肾上腺素盐水注射于病灶基底部使病灶隆起然后用高频电将病灶灶周及其黏膜下组织一并切除注射副肾上腺素盐水的目的是为了促使黏膜下肿胀加大病灶与肌层间的距离以保证切除时肌层不受损伤一般认为早期癌用内镜剥离活检法切除术与外科手术疗效相比无显著差异认为这种内镜治疗方法有实用价值

　　C.内镜双套息肉样切除术(内镜提切术)：应用双钳道内镜先用活检钳提起病灶后用圈套器套住病灶基部然后电凝切除

　　D.局部高渗盐水及肾上腺素注射下内镜根治术(ERHSE)：找到病灶喷色素确定病灶范围在病灶外周0.5cm作点状切口标记拟切除范围再于黏膜下注射高渗盐水与肾上腺素混合液(常选用3.7%氯化钠10ml或10%葡萄糖生理盐水10ml加0.1%肾上腺素1ml)使局部肿胀隆起再从内镜的另一钳道口伸出圈套器做电凝切除此法即可防止术中出血又能加大病灶与肌层问的距离以保证手术的安全性这种方法切除的组织块大而深超过2cm的病灶也可采用此法做连续切除

　　E.带帽内镜切除术(EMRC)：与食管静脉曲张内镜结扎的原理基本相似具体操作为：在内镜前端装一与内镜口径相同的透明内镜套帽长约1cm黏膜切除前先注射肾上腺素生理盐水10ml于黏膜下使病变隆起通过负压吸引将病变黏膜吸到镜端帽内再用圈套器抓住病变黏膜进行高频电切除

　　F.纵隔镜窥视下食管切除术(MMDE)：这是一项新开发技术西德Bumm曾用此技术治疗下段食管癌16例未出现手术并发症及死亡病例使用特制的纵隔镜其尖端装有开辟解剖通道的扩张器及连接纤维光束的微型相机能够观察纵隔内结构手术从颈部左侧插镜深至纵隔再行食管切除国内尚无这方面的报道

　　内镜治疗早期癌与手术根治的效果相似而且内镜治疗又无需开胸开腹远较手术简单安全因此内镜外科的早期癌治疗价值已受到重视但内镜治疗早期癌应用范围有限并非每例早期癌都能完全根除病灶特别是术前难以判断浸润深度和是否有淋巴结转移者对病灶深浸及有转移者则无能为力尽管如此对于上皮内癌黏膜内癌及某些手术禁忌病例此方法仍是一项有价值的治疗手段如能严格掌握适应证辅以超声内镜检查并熟练掌握内镜治疗技术必然会得到良好效果

　　(2)中晚期食管癌的内镜治疗：目前内镜下局部注射抗癌药物内镜激光微波内镜下食管扩张术内套管留置术等对中晚期食管癌的姑息治疗已经被广泛采用并取得一定疗效

　　①内镜局部注射抗癌药物：适用于不能手术切除的中晚期食管癌也可用于不宜手术或拒绝手术治疗的早期食管癌此法具有肿瘤局部药物浓度高作用时间长疗效好全身副作用小等优点而且可以通过淋巴引流对相应淋巴结起到治疗作用治疗中晚期食管癌多选用丝裂霉素(MMC)2～4mg+氟尿嘧啶(5-Fu) 250～500mg+博来霉素(BLM)l0mg稀释成10～20ml悬液对隆起型肿瘤在瘤体中心基底部及边缘分多点浸润注射溃疡型则在溃疡边缘2～3cm处进针每点注射0.5～1.0ml每周1次6～8次为一疗程对早期食管癌在癌灶及周围分点黏膜下注射每点注射量0.5ml总量每次2.5ml左右应注意避免发生深溃疡出血穿孔等并发症

　　②内镜激光治疗激光：Nd∶YAG治疗食管癌已取得相当成功的缓解效益对局限在黏膜乃至黏膜下层食管癌可能用激光治愈但仍在探索中Nd∶YAG激光引起的组织学效应与激光产生的温度有关当温度平均在60℃时产生凝固效应;当温度达100℃时则产生汽化和切割作用90%晚期食管癌患者激光治疗后可获功能改善从而增强营养改善体质60%～80%患者可以吞咽固体食物激光治疗首选病例的癌变长度应小于8cm以中段息肉样癌疗效最佳对较大的黏膜下层长形癌疗效较差对颈段食管治疗困难大缓解机会低但对食管胃吻合术后复发患者容易用激光治疗缓解功能改善一般可维持四周故均需多次治疗部分患者难以耐受

　　激光治疗的并发症较少时有出血穿孔和食管气管瘘发生但只要掌握适应证严格遵守操作规则穿孔等严重并发症是可以避免的

　　③光敏疗法(photodynamic therapyPDT)：过去10年用PDT治疗食管癌的经验说明以早期浅表病变疗效最佳但对上段晚期病变远较激光更能有效地缓解吞咽困难血卟啉-激光光敏疗法则是根据血卟啉衍生物(HPD)在癌组织浓集通过激光照射激发摄取血卟啉的肿瘤组织产生单态氧而破坏肿瘤细胞但整个治疗需在避光的室内进行以防止发生日光性皮炎静脉注射光福临(porfumer sodium)2mg/kg3～5min内注射完患者停留暗室40～50h后再用低能量激光治疗如患者可以耐受可于静注光福临后96～120h之后重复用激光治疗一次光福临静脉注射可重复2～3次每次间隔30天以上低能量激光治疗最多不能超过6次

　　④内镜微波治疗：微波加温达42～44℃时可抑制癌细胞的DNA和RNA合成杀伤癌细胞而对正常细胞无明显损害与放射治疗合用有协同增效作用可提高疗效减少放射剂量减轻放疗反应

　　⑤内镜下无水酒精局部注射：适用于病变长度小于5cm癌侵及黏膜黏膜下层或浅表肌层无淋巴结转移未经放疗且拒绝手术者注射位点3～5个全病变均有酒精浸润深度达全癌组织使每个位点注射酒精0.4～0.8ml每次总量不超过4ml尽量避开正常组织以减少硬化范围和发生不必要狭窄全疗程注射3次每次间隔2周注射后如无意外8h后即可进流质饮食24h后进半固体食物3天后恢复正常生活这个疗法对早期食管癌患者有可能成为最有实惠的治疗方案之一

　　⑥内镜食管扩张和内套管留置术：对食管癌引起的食管狭窄可以通过内镜进行扩张可较长时间缓解梗阻症状使不宜手术治疗的食管癌病人可以在不作胃造瘘的情况下正常经口进行提高病人的生存质量和存活时间食管扩张和内套管留置术的并发症有出血穿孔等故操作应谨慎小心用力应适度以免并发症发生

　　⑦内镜电化学治疗：电化学疗法可使肿瘤局部产生电化学反应和组织结构的改变破坏肿瘤的生存条件使癌细胞发生多种病理反应以达到杀伤肿瘤的作用采用内镜电化学治疗食管癌能使肿瘤组织迅速坏死吻合口狭窄扩张解除管腔内的机械性梗阻病人经口进食迅速改善病人一般状况使失去手术时机的食管癌病人提高生存质量延长生存时间但这种方法毕竟是一种局部的非根治性的治疗措施当患者一般状况改善后应辅以放疗化疗等综合治疗措施

　　(3)胸腔镜在食管癌治疗中的应用：随着内镜器械改进和操作技术熟练电视胸腔镜(VATS)手术适应证不断扩大某些过去只能剖胸完成的手术已逐渐被VATS所替代手术的数量和种类在增加VATS尤其适用于中段食管癌切除和淋巴结清扫近期效果好选择VATS手术应着眼于肿瘤根治程度注重长期生存效果手术中经胸腔镜难以达到根治时应毫不犹豫地转开胸手术VATS只是全新的手术方法不是新的术式它要求改变传统剖胸直视手术观念逐步适应监视器下用器械进行操作手术医师应当熟练掌握胸部解剖和传统胸部手术技术以及具备处理术中并发症的能力经过内镜手术操作训练后才可进行VATS手术并应掌握循序渐进的原则以防止手术并发症的发生

　　4.食管癌的放射治疗 食管癌病人就诊时绝大多数为中晚期很多无法手术治疗放射治疗损伤小受食管周围重要脏器和组织的限制较少适用范围宽不能手术者多数仍可进行放射治疗而且很多情况下手术需配合术前或术后放疗因此放射治疗是食管癌的主要治疗手段之一约80%的食管癌患者需采用放射治疗食管癌放射治疗按治疗目的可分为根治性放疗和姑息性放疗按治疗方式可分为体外照射和腔内照射按是否与手术配合可分为单纯放疗和综合治疗(术前或术后放疗)

　　(1)适应证与禁忌证：根治性放疗是期望癌肿能得到根治患者可能获得长期生存者姑息性放疗仅希望通过治疗能减轻患者痛苦主要是缓解吞咽困难并延长患者生存时间

　　①根治性放疗适应证：一般情况较好病变短于7cm无明显肿瘤外侵食管无严重狭窄(能进半流质)X光片上无明显穿孔征象(大的溃疡龛影或尖刺)无声带麻痹与锁骨上淋巴结转移等

　　②姑息性放疗适应证：一般情况尚可仍能进半流质或流质饮食X光片未显示穿孔

　　③放射治疗禁忌证：一般情况很差或恶病质者;食管完全梗阻者;食管穿孔或已形成瘘管者;已有远处转移者

　　患者采用根治性放疗或姑息性放疗主要由肿瘤分期患者体质状况等因素决定而且二者的关系是相对的常根据治疗中病情的演变而调整某些禁忌证也是相对的如食管气管瘘患者在行胃造瘘或修补术病情稳定后应争取给予姑息性放射治疗个别仍有治愈的机会

　　(2)放射治疗技术：

　　①体外放疗：A.放射源的选择主要采用60Go-γ射线或4～10MeV高能X射线对于体厚者可采用更高能量X射线照射B.照射范围和照射野的布置：放射治疗的照射靶区必须包括肿瘤原发灶周围可能存在的亚临床病灶和区域淋巴结并使整个靶区得到高剂量均匀照射同时必须保护周围重要脏器和组织避免严重并发症发生食管癌照射野的长度一般在X线片病变两端上下各放3cm如X线片上病变显示不清者可适当把照射野放长一些照射野的宽度通常为5～6cm包括食管病变及其外侵部位和临近食管旁的淋巴结

　　食管癌照射野的布置主要有以下三种：

　　A.前后二野垂直照射法其优点是准确可靠但脊髓受量与食管剂量相同主要用于术前放疗或姑息放疗而不作根治性放疗用因为高剂量照射发生放射性脊髓炎的可能性较大

　　B.三野照射即前一垂直野后背两斜野照射斜野角度大于50度时脊髓处于50%～55%剂量曲线范围内在根治剂量60～70Gy放疗时脊髓剂量在其耐受量40Gy以下肺组织受量和被照射的体积均在允许范围内该布野方式目前被认为是最合理的广泛应用于胸中下段食管癌的放射治疗

　　C.二前斜野主要用于颈段和胸腔入口水平的食管癌左右两个斜野其夹角为100～120度应用15度或30度楔形板厚端向头尖端向足以补偿因身体轮廓上高下低而导致的剂量不均匀使照射野上下剂量均匀该法使脊髓量控制在60%等剂量曲线之内而不超过其耐受剂量40Gy照射野的设置均应通过模拟定位机定位和治疗计划系统计算以保证肿瘤得到高剂量照射而脊髓等周围重要器官所受剂量在耐受范围内

　　食管癌放射治疗的最佳剂量目前的意见仍不一致但多数学者认为食管鳞癌常规分割照射的根治剂量以60～70Gy/6～7周为宜过高剂量照射并不能提高疗效而并发症的发生则明显增加姑息治疗剂量为50Gy/4～5周完全杀灭亚临床病灶常规分割照射也至少需要50Gy对于姑息治疗除非已有远处转移或局部病变过于广泛或有穿孔征兆等只要患者能够耐受也应尽量给予高剂量照射以较好控制局部病灶最大限度地缓解食管梗阻症状延长患者生存期并能使部分患者获得治愈机会

　　②腔内放疗：食管癌原发灶未控制或局部复发是放疗失败的主要原因可能是由于放射剂量不足所致而进一步提高外照射剂量将导致心脏肺脏及脊髓等严重并发症发生因此发展了腔内放疗技术以期提高食管病灶局部剂量腔内放疗采用的放射源主要为192Ir另外还有60Co137Cs等当前腔内放疗均采用后装技术即先将导管经鼻腔口咽插入食管并通过病变区域然后根据预先测定好的食管病变位置将放射源经导管内腔插入到治疗区进行腔内照射腔内照射的特点是表面剂量很高随着深度增加剂量急剧下降食管腔外剂量很低对周围组织损伤小是其优点但对于中晚期食管癌单靠或主要采用腔内治疗是不合适的

　　腔内放疗的主要适应证为：

　　A.早期食管癌病变表浅者

　　B.作为外照射的补量

　　C.外照射后局部复发不能再作外照射者

　　腔内放疗早期病变表浅的食管癌效果良好中国医学科学院肿瘤医院报道单纯腔内放疗早期食管癌3年生存率达48%(13/27);Hashikawa等报道6例早期病变表浅患者腔内放疗18～24Gy 1月后内镜复查6例患者肿瘤全部消失随访7个月后仅1例复发余5例随访16个月均未见复发中晚期食管癌体外照射配合腔内放疗疗效也有提高一项随机分组研究报道单纯体外照射70Gy/7周与体外照射50Gy/15周配合腔内放疗18～20Gy/3～4次比较结果综合组123年生存率分别为83%45%和34%单纯外照射组分别为67%30%和19%显示综合组疗效优于单纯外照射组但综合组放射性食管炎发生率高反应重放射性溃疡发生多目前食管癌腔内放疗与体外照射配合的很多问题仍处于研究探索中如病例的选择配合的时机剂量等仍难确定有作者提议根治量外照射60～70Gy后X光片上病变有残留者腔内放疗10～15Gy/1～2周每次5Gy剂量参考点取放射源外1cm处大致相当于黏膜下0.5cm为了研究剂量与疗效的关系Sur将病人分为3组分别接受不同的照射剂量：A组12 Gy分2次分割;B组16 Gy分2次分割;C组18 Gy分3次分割结果如下(表14)

　　(3)影响放射治疗疗效的因素：食管癌放射治疗病例大多为估计无法手术切除有手术禁忌证或患者拒绝手术的患者由于绝大多数为中晚期患者故疗效差5年生存率一般为5%～9%但病例选择得当5年生存率也可达到16%～20%<3cm的早期食管癌放射治疗与手术疗效相当

　　影响食管癌疗效的因素除远处脏器和淋巴结转移外主要有食管癌原发灶的部位病变长度有无肿瘤外侵和放射剂量等多数文献报道上1/3段食管癌放疗效果优于下2/3段食管癌如上海医科大学肿瘤医院报道颈段和上胸段食管癌放疗的5年生存率分别为24.4%和23.7%中胸段和下胸段食管癌分别为13.7%和5.9%食管癌外侵者疗效明显下降持续性胸背痛为食管癌外侵的重要征兆已无胸背痛者生存率明显高于有持续性胸背痛者上海医科大学肿瘤医院报道无胸背痛者5年生存率为19.1%有持续性胸背痛者为11.2%食管癌病灶越长疗效越差四川省肿瘤医院报道食管癌病变长度与外侵呈正相关放射剂量也是影响疗效的重要因素食管癌放射治疗最佳剂量至今意见仍不一致但一般认为根治性放疗剂量以60～70Gy为好不宜盲目追加照射剂量因为继续提高照射剂量并不能增加病灶局部控制率相反会增加周围正常组织放射损伤

　　(4)放射反应和并发症：食管癌放射治疗最常见的并发症为放射性食管炎所有患者均有不同程度表现由于放射技术的改进近年来已很少发生放射性肺炎和放射性脊髓炎其他严重并发症主要为食管穿孔食管气管瘘和出血放疗第1～2周由于食管黏膜水肿可出现暂时性吞咽困难加重以后随着肿瘤退缩吞咽困难逐渐缓解放疗3～4周后可出现吞咽或进食疼痛和胸骨后隐痛等放射性食管炎症状一般不需治疗可自行缓解少数病人可用黏膜保护剂和消炎药物持续性胸骨后剧痛体温升高和脉搏加快为食管孔先兆呛咳特别是饮水后呛咳是食管气管瘘的典型表现出现以上情况应及时口服碘油或稀钡透视摄片一旦证实穿孔立即停止放疗并采取相应治疗措施通常包括禁食行胃造瘘术和积极补液支持治疗等

　　以往认为食管穿孔是放射治疗的绝对禁忌证目前有所改变在经过治疗患者病情稳定后可进行放射治疗放疗中食管穿孔瘘管形成和大出血大多为肿瘤外侵放疗后退缩所致而非超量放射损伤对明显外侵特别是有深溃疡的食管癌每日放疗剂量应适当减低以防肿瘤退缩过快而发生食管穿孔和出血

　　(5)放射与食管腔内加温的综合治疗：加温合并放射治疗肿瘤的依据是S期细胞对放射抗拒对加温较敏感加温能使其对放射线的敏感性增加再者肿瘤内对放射抗拒的乏氧细胞对加温敏感加温还可使放射造成的肿瘤细胞亚致死性损伤和潜在致死性损伤的修复得以抑制

　　候秉森等报道热化疗放射三联治疗食管癌5年生存率达28.2%而单纯放疗为20%这说明放疗化疗合并热疗可提高食管癌的局部控制率而加温与放射合并也可以得到协同作用王建华等报道食管腔内加温合并体外照射可提高食管癌的局部控制率近期疗效表明加温合并体外照射组的CR率高于单纯体外照射组而且有统计学意义加温合并体外照射组的长期生存率超过单纯体外照射组其13年统计学处理有意义其5年生存率23.7%高于单纯放疗的16.7%(见表15)在病变长度≤5cm组中加温体外照射组优于单纯体外照射组其13年生存率有统计学意义两组的5年生存率分别是34%和18%因标本偏小致统计学处理意义不大(P>0.05)(表16)而肿瘤>5cm组1～5年存活率无显著差别

　　在热疗合并放疗时肿瘤的加温要有足够的热剂量随着温度提高肿瘤的局部控制率也将随之增加在整个治疗过程中加温次数多少与局部控制率无明显的相关关系一般认为每周加温一次即可局部控制率的高低关键在于每次的加温质量即温度的高低为了提高加温质量每个辐射器在体模内测得热剂量分布之后不要轻易改动而且要定期校正确保加温质量

　　(6)放射与手术的综合治疗：中晚期食管癌的治疗效果均不理想局部复发是导致治疗失败主要原因手术后的局部复发多数是癌瘤外侵部分术前放疗能起到较好治疗作用放疗后的局部复发多数是原瘤体的残存癌放疗后手术切除则是最彻底的治疗手段因此手术与放疗的合理结合可能是提高食管癌治疗效果的有效方法

　　术前放疗主要用于中晚期食管癌患者特别是外侵明显的临床Ⅲ期患者其优点主要为：①术前放疗使肿瘤缩小外侵减少提高手术切除率②淋巴结转移率降低③5年生存率有不同程度提高目前资料表明术前放疗并不增加手术困难也不增加术后并发症如术后感染吻合口瘘等发生放射技术一般采用前后二野垂直照射照射野包括全纵隔和胃左动脉区剂量40～50Gy/4～5周休息2～4周后手术

　　术后放疗主要用于以下三种情况：①“预防性术后放疗”对于中晚期术后“高危”局部复发和区域淋巴结转移的患者采用术后蔽疗可能有助于提高治愈率照射范围应包括原来肿瘤瘤床吻合口及整个纵隔照射剂量50～60Gy/5～6周②术后残存癌的术后放疗术后肿瘤残存的常见部位有气管膜部心包主动脉壁椎前筋膜和吻合口以及胸内及胃左动脉淋巴区残存的淋巴结最好于术中在残存肿瘤周围和“高危”区域留置银夹标记照射范围以癌残存的病变区域为主适当扩大必要时包括周围淋巴引流区照射剂量应争取给予根治量根据不同病变部位采用前后野垂直照射或斜野照射③根治术后复发或淋巴结转移常见部位有原瘤床附近的局部复发吻合口复发纵隔内或锁骨上淋巴结转移该类患者多数病情较晚治愈机会少主要为姑息治疗照射范围以局部病变为主照射剂量50～60Gy多采用前后野垂直照射为避开脊髓可采用斜野照射

　　不难看出(表17)手术前的放疗化疗联合治疗与单独的手术治疗相比三年生存率均有不同程度的提高尤其是对于食管腺癌的病人

　　(7)提高食管癌放射治疗疗效的有关展望：很长时间以来人们对如何提高食管癌放射治疗效果进行了大量研究包括试用各类乏氧细胞放射增敏剂配合放疗采用中子负π介子等重离子照射等目前较有实际意义的途径主要有以下三种

　　①探索更好的剂量时间分割方式如上海医科大学肿瘤医院和河北省肿瘤医院最近分别报道采用后程加速超分割法患者局部控制率和生存率均明显提高提示后程加速超分割可能是一种较好的分割方式

　　②采用三维适形放疗技术提高靶区定位准确性改善剂量分布减少周围组织器官损伤有助于提高疗效

　　③探索有效的综合治疗方案采用放射治疗与手术化疗的合理配合是提高食管癌疗效的手段之一

　　5.其他治疗

　　(1)电化学治疗：电化学治疗是在肿瘤的中心插入阳性电极周围插入阴性电极再通入直流电来杀伤癌细胞仅限于晚期食管癌严重食管梗阻而无其他有效措施的病例该疗法目前正处于临床试用阶段资料不多

　　(2)基因治疗：基因治疗是将有功能的基因导入细胞去纠正代谢异常基因或产生新功能基因的治疗技术肿瘤是细胞遗传物质突变或缺失所致基因治疗的理想途径就是导入基因纠正异常包括转入细胞周期基因抑癌基因自杀基因抑制癌基因的活性等基因治疗仍处于实验室阶段相信未来可能成为肿瘤治疗的重要手段

　　6.影响远期生存的因素

　　(1)临床病理分期：食管癌的临床分期是与症状X线检查所见病变长度及有无淋巴结转移而定故其术后远期疗效与其有密切关系

　　(2)癌切除的彻底性：对食管癌除应切除受癌侵犯的周围组织及局部淋巴结外要求至少在癌上下切除5～7cm在健康组织处吻合有时不可能达到此要求

　　(3)其他因素 尚有年龄病变类型癌的分化程度以及病人机体免疫能力为提高远期疗效应根据病情及病人全身情况正确掌握手术适应证尽量做到根治性切除术中要注意操作技术减少因手术造成的癌细胞转移重视围术期处理减少手术并发症使达到良好的治疗效果

　　中药治疗 目前多采用主方加辨证施治扶正与活血去瘀相结合的方法我国华北地区应用冬凌草和冬凌草素实验证明对人体食管鳞癌细胞CaEs-17株有明显细胞毒作用对多种动物移植性肿瘤有捳作用临床应用也证明有一定疗效

　　(二)预后

　　影响食管癌术后转归的因素很多根据文献报道及中国医学科学院肿瘤医院胸外科3603例组的分析比较肯定的有关因素是TNM分期淋巴结转移食管癌外侵程度切除性质切缘有无残余癌等影响远期生存主要有以下因素：

　　1.国际TNM分期 可较全面地反映癌的浸润深度和广度以及淋巴结转移的级别是决定预后的主要依据国内报道的9107例外科治疗结果ⅠⅡⅢⅣ期的5年生存率分别为90%50%35.8%和16.9%

　　2.淋巴结转移 局部淋巴结转移阴性者5年生存率为39.3%;阳性者为10%贲门癌有无淋巴结转移5年生存率各为8.3%和26.8%

　　3.浸润深度 细胞学普查发现的上皮内癌术后5年生存率达100%早期浸润癌可达95%以上浸润癌(中晚期癌)分侵透肌层与未侵透肌层两组比较前者5年生存率为24.4%后者为40.4%

　　4.恶性度分级 按三级分类法Ⅰ级5年生存率为38%Ⅱ级为24%Ⅲ级为33%大切片法分析癌前缘分级按四级分类Ⅰ级5年生存率为55.2%Ⅱ级为43.3%Ⅲ级为11.1%Ⅳ级为5.9%差异非常显著

　　5.宿主抵抗性因素 癌的生长受宿主间质抵抗甚至有人提出间质淋巴细胞浸润是免疫现象从癌与宿主相关观点分析癌周淋巴样细胞反应(LCR)癌的纤维性间质反应尤其食管纤维膜有无增厚等发现5年生存率与LCR的强弱有无纤维间质的胶原化“包围”有无食管纤维膜增厚及有无癌侵犯显著相关癌旁淋巴结的滤泡生发中心增生(GH)反应的有无及强度也与510年生存率有关已有大量研究证实癌的间质反应是宿主抗癌免疫的形态学表现应予以充分重视

　　6.远期疗效的影响因素 关于早期食管癌和贲门癌切除后食管复发癌占首位其次是第二器官癌二者占死亡总数一半以上说明早期浸润癌也可发生转移

　　改进早期诊断方法是改善食管癌预后的首要任务细胞学拉网法虽仍不失为一种有效的早诊手段但由于受检者仍有一定痛苦且贲门癌的漏诊率较高受检率有逐年下降的趋势近年来新的无创性检测技术不断出现如超微量胃液系列筛查法电子穴位探测法以及吞水音图微机诊断仪等均属快速简便无痛的筛查方法受检率达90%左右有助于弥补拉网的不足

      http://jbk.39.net/keshi/neike/xiaohua/treat/50f2e.html

　　(一)发病原因

　　食管癌有高发区这一特点说明该地区具备其发生的条件如存在强致癌物促癌物缺乏一些抗癌因素以及有遗传易感性等但是各国各地研究结果很不一致反映了食管癌的病因是多种多样的西方学者多认为吸烟和饮酒是主要原因在我国林县这个高发区因为贫穷居民饮酒才是近一二十年的事

　　目前食管癌的病因虽尚未完全明了但近年来国内外对食管癌病因进行了多途径探索从亚硝胺营养微量元素真菌及病毒遗传等多方面多层次进行研究和探索获得了很有意义的进展一般认为食管癌的发生可能是多种因素综合作用的结果与食管癌发病的有关因素如下：

　　1.生活饮食习惯与食管慢性刺激

　　(1)吸烟与食管癌：西方学者多认为吸烟可能是食管癌发生的主要因素通过流行病学调查发现一些食管癌高发区居民吸烟相当普遍一些地区居民不吸烟食管癌则很少见如Paymaster报道嗜好吸黑檀叶烟和咀嚼萎叶的印度穆斯林基督教徒和印度教徒中食管癌发病率高而无此嗜好的拜火教徒中食管癌则很少见故认为嗜烟可能是食管上段癌和中段癌发病率高的原因但国内既往的流行病学调查却没有发现吸烟与食管癌发生存在密切联系现在看来既往这些研究绝大部分来自食管癌局部高发区且仅局限于农村人口近年来我国学者同时对高发区低发区以及城市乡村食管癌进行了大量流行病学调查多数仍认为吸烟可能也是我国食管癌发生不可忽视的促癌因素许多研究表明烟草是一种致癌物质其对人体的危害是多效应的烟草中的致癌物质有可能随唾液或食物下咽到食管或吸收后作用于食管引起癌变现已发现香烟的烟和焦油含有多种致癌物如苯并α芘等多环芳烃环氧化物内酯过氧化物及卤醚等并且还含有多种亚硝基化合物如亚硝基吡咯烷二甲基亚硝胺亚硝基去甲烟碱或亚硝基新烟碱此外烟雾中还有大量NONO2和烃类反应生成的烷类和烷氧自由基这些成分可直接攻击细胞的脂肪蛋白质和核酸等成分造成细胞损伤引起癌变将烟草中几种化学物质分别加入饮水中喂饲Fisher大鼠30周结果给予亚硝基去甲烟碱大鼠有12/20例发生食管肿瘤其中3例为食管癌进一步证实了烟草与食管癌发生的关系

　　(2)饮酒与食管癌：有关食管癌与饮酒的关系国外学者做了大量流行病学调查他们发现许多食管癌患者有大量饮酒史或者多是酿酒工人及与酒商有关的职员最近英国和香港科学家调查了香港食管癌患者的吸烟及饮酒情况经过详尽对比分析发现饮酒可能比吸烟更容易致食管癌发生国内学者张毓德等对1400名食管癌患者进行调查发现病例组有阳性饮酒史(每周平均白酒2两以上连续5年以上)者占26.9%而对照组为17%但刘伯齐等对江苏扬中县新疆新源县及江苏淮安县的食管癌患者进行病例对照讲究发现只有饮酒量大的淮安县为阳性结果看来酒精的作用与其持续时间饮量大小有一定关系但目前尚无用酒精或酒类制品作诱发动物食管癌报道比较公认的看法是酒本身可能并不直接致癌但有促癌作用酒精可以作为致癌物的溶剂促进致癌物进入食管造成食管黏膜损伤为食管癌的发生创造条件国内外一些研究发现有些酒中可能污染有亚硝胺多环芳烃酚类化合物DDT等这些污染物质可能会增强酒精对食管黏膜的损害

　　(3)饮食习惯与食管癌：经在高发区进行发病因素的调查发现食管癌病人有食物粗糊进食过快喜吃烫饮料的习惯这些因素损伤了食管上皮增加了致癌物的敏感性多数研究表明热食是食管癌的发病因素之一在我国食管癌高发区中许多居民和食管癌患者都有好吃热食习惯研究者测量了高发区居民进食时碗内食物的温度发现可高达70～80℃最高为80～88℃有报道用75℃热水灌饲小鼠即可发现上皮细胞变性黏膜炎症和细胞核酸代谢受影响所以长期反复的热刺激有可能促使食管发生癌变也有报告认为进食过快食物粗糙蹲位进食及好饮浓茶三餐不定时等与食管癌有关

　　哈萨克族人爱嚼刺激性很强含有烟草的“那斯”在日本喜吃烫粥烫茶人群均有较高的发病率过量长期饮烈性酒及多量吸烟者在欧美国家中可能是食管癌的重要原因

　　(4)食管慢性刺激：前已述及的一些致病因素都会造成对食管的刺激长期反复刺激作用会进一步导致食管黏膜病变研究发现某些食管病变如食管贲门失弛缓症慢性食管炎食管良性狭窄和食管黏膜白斑病等的食管癌发病率较高表明慢性刺激所引起的慢性损伤和炎症在食管癌的发病中起一定作用

　　2.营养因素和微量元素 近年来我国学者在一些食管癌防治现场做了大量营养学调查及营养干预实验

　　其中在河南林县开展的已历时近14年的中美合作(中国医学科学院肿瘤所与美国国立癌症研究所NCI)研究项目—营养干预试验已取得了一系列阶段性成果在国内外产生了重大影响研究发现营养缺乏是食管癌高发区较为普遍现象维生素ACE核黄素烟酸动物蛋白脂肪新鲜蔬菜水果摄入量均较低不少报道指出肉类蛋类蔬菜与水果的缺乏可增加患食管癌的危险性中美学者发现补充富含高蛋白维生素和矿物质的饮食可以保护机体预防食管癌试验表明新鲜蔬菜水果茶叶维生素有抗突变作用相对缺乏应视为食管癌的危险因素晚近有学者发现用单纯玉米饲料喂饲大鼠可显著提高甲基苯基亚硝胺的致癌率提示营养缺乏可提高食管上皮细胞对亚硝胺类致癌物的敏感性一些动物实验还证实缺乏维生素ACE核黄素均能促使食管发生病变增强致癌物对食管的作用深入分析发现维生素C可阻断致癌性N-亚硝基化合物的合成核黄素缺乏可明显增加甲基苄基亚硝胺对大鼠食管癌的诱发率并缩短其潜伏期这进一步揭示了维生素类抗癌的机制林县的研究成果表明给高发区人群补充核黄素和烟酸复方营养素可能降低食管癌的发病率因此给高发区人群补充维生素可能是有效的预防措施

　　微量元素与肿瘤的关系已愈来愈引起人们关注调查证实食管癌高发区水及土壤中的钼硒钴锰铁镍锌等微量元素含量偏低钼的缺乏目前受到更多重视已被认为是造成食管癌发病的因素钼在自然界含量较低且分布不均匀对一些高发区人群血清钼检测发现其平均值为2.2～2.9ng/ml明显低于非高发区人群血清钼的平均值(4.8～5.9ng/ml)钼是植物亚硝酸还原酶的成分缺钼可使环境及农作物中亚硝酸盐积聚而施用钼肥则可增加食物钼含量降低亚硝酸盐含量人对钼的摄入量不足还可影响一些酶的活性及生理功能这可能也是导致食管癌发病率增高的原因之一有的调查显示食管癌高发区缺硒硒经谷胱甘肽过氧化物酶的作用对细胞膜的过氧化具有保护作用增强机体免疫反应及对癌的发生和生长的抵抗力有机硒缺乏虽不一定能直接引起食管癌但可增加对致癌物质的易感性高发区人体及环境缺锌的研究已有报导锌缺乏可导致免疫力下降动物实验表明镉对小鼠食管和前胃有诱发癌瘤的作用提示镉可能是食管癌的一个危险因素在林县对食管上皮增生患者补充多种维生素矿物质复方营养液发现可使上皮增生逆转癌变率均比对照组明显下降说明食管癌的药物阻断二级预防已取得初步良好效果

　　3.亚硝胺类化合物 亚硝胺类化合物是已被公认的一种强致癌物质现已证实约十多种亚硝胺能诱发动物的食管癌包括甲基苄基亚硝胺(NMBAR)肌氨酸乙酯亚硝胺(NSAR)亚硝基吡咯烷(NPyr)和亚硝基哌啶(NPip)N-3-甲基丁基-N-1-甲基丙酮基亚硝胺(NAMBNA)等亚硝胺及其前体物广泛分布于环境中通过饮水和食物进入人体其前体物在胃内经亚硝化而产生亚硝胺近年研究发现食管癌高发区河南林县河北磁县涉县广东汕头山西垣曲和阳城的饮水中硝酸盐的含量明显高于低发区据调查食管癌高发区林县环境中检测出7种挥发性亚硝胺阳性率高的有二甲基亚硝胺(64%)二丙基亚硝胺(30%)和二乙基亚硝胺(24%)还测出玉米面中含有非挥发性肌氨酸亚硝胺萝卜条中有脯氨酸亚硝胺在林县被污染食品中亚硝酸盐和硝酸盐含量均较高二级胺和三级胺也广泛分布在食物和环境中在胃内酸性条件下胺类和亚硝酸盐很易结合产生亚硝胺据报告食管癌高发区居民食霉变食物其中含较多亚硝胺及前体物质霉菌不仅能还原硝酸盐为亚硝酸盐且能分解食物蛋白质增加二级胺含量从而促进亚硝胺的合成陆士新在国际上首次报道不同食管癌死亡率地区居民从膳食中摄入不同量的亚硝胺膳食中亚硝胺摄入量依次为：林县(高发)>济源(中高发)>禹县(低发)结果表明：从膳食中摄入亚硝胺的量与食管癌的发病率成正相关对林县人群胃液中总的亚硝胺含量进行测定发现男性胃液中其含量平均为24.93ppb而女性为20.51ppb男性高于女性18%这和林县食管癌发病率的男女比例吻合林县人胃液中亚硝胺的含量和受检者食管上皮的病变正常轻度增生重度增生和癌变呈明显正相关动物实验证明亚硝胺能诱发动物食管癌而阻断胺类的亚硝基化能预防食管癌的发生林县人群尿中发现的一种新亚硝基化合物—亚硝基异脯氨酸可引起NIH3T3细胞的恶性转化接种裸鼠形成纤维肉瘤近年来陆士新等应用林县环境中发现的NMBzA与人胎儿食管上皮共同培养三周后将上皮移植到BALB/C裸鼠肠系膜上同时以NMBzA继续喂饲裸鼠结果在肠系膜上发生鳞癌对照组裸鼠中无肿瘤从NMBzA诱发的肿瘤组织提取DNA中发现存在AIu序列结果证明诱发的肿瘤来源于人类组织这些结果首次证实亚硝胺能诱发人食管上皮鳞癌为林县食管癌亚硝胺病因提供了直接证据

　　酸菜是我国食管癌高发区林县山西阳城四川盐亭江苏杨中等地的传统食品除含有被污染的一些真菌外还发现含有微量的苯并α芘和亚硝胺并含有一种名叫Roussin红甲酯的亚硝基化合物在林县约55%的酸菜含有这种化合物含量在1～5ppm间实验表明Roussin红甲酯可使经3-甲基胆蒽启动作用的C3H/10T1/2细胞发生恶性转化涂抹小鼠皮肤后可使表皮增厚并降低皮脂腺数目这种化合物可能是存在酸菜中的一种促癌物多项流行病学调查表明酸菜是既含真菌又含亚硝胺类化合物的高发区发病因素之一

　　4.真菌及病毒的作用

　　(1)真菌的作用：研究表明我国食管癌高发区的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关通过多次对高发区林县阳城磁县盐亭南溴和新疆等地流行病学调查发现粮食酸菜及霉变食物中某些真菌及其代谢物是食管癌的重要危险因素例如黄曲霉毒素B1的致癌作用已得到公认林县食物常被串珠镰刀菌互隔交链孢霉圆弧青霉白地霉黄曲霉等污染这些真菌不仅能将硝酸盐还原成亚硝酸盐还能分解蛋白质增加食物中胺含量促进亚硝胺的合成霉变食物致癌作用已经动物实验证实用霉变的玉米面(含串珠镰刀菌)诱发出了大鼠食管乳头状瘤胃乳头状瘤以及食管磷癌并可致小鼠食管和前胃上皮增生和乳头状瘤样改变林县粮食中检出的串珠镰刀菌的含量和种类数较国内外食管贲门癌低发区明显为高与食管贲门癌发病率呈正相关目前已从镰刀菌中分离鉴定出的真菌毒素包括雪腐镰刀菌烯醇脱氧雪腐镰刀菌烯醇3-乙酰雪腐镰刀菌烯醇15-乙酰雪腐镰刀菌烯醇T-2毒素及玉米赤霉烯酮其中雪腐镰刀菌烯醇和脱氧雪腐镰刀菌烯醇在霉变玉米中含量最高以此两种毒素含量高的霉玉米按20%比例配成饮料喂饲小鼠可以诱发出食管前胃及腺胃增生性改变提示此两种毒素具有潜在致癌作用进一步证明镰刀菌可能是高发区主要致癌真菌之一互隔交链孢霉也是近年来研究较多的真菌互隔交链孢霉在河南食管癌5个高发县粮食中的污染率(6.53%)高于3个低发县(3.9%)其含有的主要真菌毒素为互隔交链孢酚单甲醚(AME)和交链孢酚(AOH)互隔交链孢霉的诱变性和致瘤性主要与这两种毒素有关研究发现AME和AOH对TA102和E.Coli检试菌有诱变作用能诱发人羊膜FL细胞的USD和ZBS细胞大鼠肝细胞的DNA单链断裂AME能干扰rRNA的转录活性损伤人淋巴细胞DNA诱发V79细胞突变使NIH/3T3细胞转化转化的细胞能在软琼脂上生长接种BALB/C裸小鼠体内具有成瘤性AME和AOH能促进脂质过氧化抑制超氧化物歧化酶(SOD)的活性脂质过氧化与细胞癌变有关用AME或AOH分别在体外短期处理培养的人胚食管上皮从中提取DNA以此DNA转染NIH-3T3细胞细胞发生了恶性转化转化细胞可在软琼脂上生长并具有成瘤性近年还证明AME或AOH处理后的人胚食管上皮有C-Ha-ras突变及扩增C-myc基因的激活和扩增AME和AOH诱发人胚食管上皮增生后者还成功地诱发了食管鳞状细胞癌上述结果表明互隔交链孢霉在人食管癌病因学中起重要作用有些研究表明圆弧青霉的提取物诱发小鼠骨髓多染红细胞微核率与溶剂对照组相比有非常显著差别(P<0.01)呈明显的量效相关性诱变试验提示圆弧青霉的代谢提取物能直接损伤遗传基因DNA枯草杆菌DNA重组试验UDs试验DSL试验表明贺弧青霉确能产生诱变性物质以上结果提示霉菌是食管癌发病因素之一

　　(2)病毒的作用：病毒在食管癌发病中的作用也引起了国内外学者的重视目前研究的病毒主要为人乳头瘤状病毒(HPV)和EB病毒(Epstein Barr VirousEBV)

　　①HPV：人类乳头瘤状病毒感染与宫颈癌发生的关系已被公认近年研究发现食管也是HPV感染的好发部位据报道感染食管的HPV主要为6型16型及18型目前一些研究认为HPV16型与食管鳞癌发生有关HPV18型与腺癌发生有关国内对HPV16型研究较多对食管癌及癌旁组织中HPV16 DNA检测表明癌及癌旁组织HPV16 DNA检出率分别为60%及51.95%提示HPV16感染是食管癌常见现象可能与食管癌发生有一定关系HPV体外实验显示其具有引起细胞转化的作用但HPV作用机理尚不清楚有学者认为HPV DNA可以整合进食管癌组织DNA中进而引起基因异常参与肿瘤发生发展也有学者认为HPV可能通过减少局部的淋巴细胞破坏机体局部的免疫监视系统并与其他致癌因素协同作用进而导致食管癌的发生但陆士新等运用分子杂交和多聚酶链式反应等方法未能在林县食管癌及癌旁组织中检出HPV DNA看来HPV与食管癌关系尚需进一步研究

　　②EB病毒：EBV与癌的关系过去文献主要集中在鼻咽癌上与食管癌关系的报告尚不多见国外Mori等发现食管癌中EB病毒阳性率为3.3%国内吴名耀等发现食管癌：EBVLMP-1(潜在膜蛋白1)阳性率为6.3%EBV阳性细胞可见胞浆疏松及空泡变性等形态学改变这可能与EBV感染癌细胞所引起的反应有关关于EBV阳性率与EBV的病原性联系一般有2种假设：A.EBV感染发生在癌变之后这种病人的黏膜上皮细胞EBV检测往往呈阴性;B.EBV感染发生在癌变之前并且在癌的形成中起一定作用由于目前所发现的病例阳性率均较低所以EBV与食管癌之间联系尚待进一步研究

　　5.遗传因素 大量的研究表明癌症都是各种环境因素对具有不同遗传素质的个体长期反复作用的结果前已述及食管癌患者中有癌家族史的比例显著高于对照组提示食管癌发病存在遗传倾向遗传因素可能是发病的一个重要危险因子随着分子生物学和分子遗传学的发展众多证据表明正常细胞的恶性转化要涉及遗传物质结构和调节控制方面的改变从上一代遗传下去的并非是肿瘤本身而是对肿瘤的易感性这种肿瘤易感性的本质可能是患者体内DNA结构异常或复制转录表达错误引起或是与致癌物质活化无害化所需酶活力减弱或丧失有关也可能是先天性或后天获得性染色体畸变或某些免疫遗传缺陷的结果有人观察到高发家族成员的染色体畸变率显著高于对照组实验表明高发家族成员淋巴细胞更易发生姊妹染色体互换(SCE)并且在其染色体上已发现了可能的特有脆性部位如1p13-p36和4q21-q31等这些位点在食管癌发生中可能起某些重要的协同作用已有研究发现食管癌的家族易感性与家族性免疫缺陷有关有癌家族史的食管癌患者及其亲属某些免疫功能明显低于无癌家族的对照组而且患者与其亲属多有类似的免疫功能缺陷至于这种免疫功能紊乱是遗传抑或是环境因素所致尚有待进一步研究

　　6.食管癌基因的研究

　　(1)癌基因：对食管癌组织和癌旁上皮组织的DNA进行研究发现多数C-myeEGFR基因的扩增或表达增强从中国意大利和法国的食管癌高发区获得的食管标本中发现32%的病例有cyclin D基因扩增63%的病例有cyclin D mRNA过度表达其他表达增强的还有Int-1HER-1基因等这些癌基因的高表达及过度扩增可能与食管癌的发生有关

　　(2)抑癌基因：约1/3食管癌及癌旁组织中存在Rb基因结构异常如片段完全或部分丢失约10%～70%食管癌存在p53基因突变突变多集中在第5～9外显子而p53基因丢失的检出率为43%～52%食管癌APCMCC基因的丢失率分别为50%和58%其中腺癌的丢失率似乎高于鳞状细胞癌DCC基因的丢失率为33%而p16基因纯合丢失率为16.7%以上提示抑癌基因失活可能也是食管癌发病的重要环节

　　(3)候选抑癌基因：最近陆士新等应用mRNA差异PCR显示技术发现了4个人食管癌相关基因cDNA片段分别命名为ECRG1～ECRG4经过克隆和鉴定确认ECRG1和ECRG2可能是新的食管癌相关的候选抑癌基因它们与食管癌的发生发展可能有关

　　NMBzA与基因异常：研究环境致癌物与癌基因激活和抑癌基因失活的关系发现NMBzA可导致癌基因C-mycInt-2和EGFR的扩增或高表达并能导致抑癌基因RbAPC和MCC突变或缺失这些提示化学致癌物NMBzA在癌变的启动阶段就能激活原癌基因或使抑癌基因失活它可能是癌变的原因而不是结果

　　近年的研究应用林县环境中发现的甲基苄基亚硝胺(MBNA)与人胎儿食管上皮共同培养3周后将上皮移植到BALB/C裸鼠肠系膜上同时继续喂裸鼠MBNA结果在肠系膜上发生鳞癌食管无肿瘤对照组裸鼠中无肿瘤诱发肿瘤之DNA与人特殊重复序列一Alu序列进行核酸杂交在诱发肿瘤中发现存在Alu序列证明该肿瘤源于人类组织实验首次证实亚硝胺能诱发人食管上皮鳞癌为林县食管癌亚硝胺病因提供直接证据

　　以上资料提示人食管癌的发生是多因素多阶段与多种癌基因作用的结果

　　(二)发病机制

　　1.肿瘤部位分布 临床上通常将食管分为上中下三段自食管入口至要主动脉弓上缘平面为上段自下肺静脉下缘至贲门口为下段1987年国际抗癌联盟(UICC)提出新的食管癌部位分段标准：食管入口至胸骨柄上缘平面为颈段其下为胸段胸段食管又分为上中下三段自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面为胸上段气管分叉平面至贲门口(食管贲门交接处)平面以上为中段以下为下段 (包括解剖学的腹段食管)(图1)

　　据过去资料统计食管癌的发生部位虽然有一定的地区差别但绝大多数国家的报道仍然比较一致食管癌的好发部位是中1/3段占50%;其次是下1/3段占30%;上1/3段较少约20%据河南林县人民医院以食管细胞学和X线相结合方法确定了633例食管癌的部位分布上中和下段各分别为11.7%63.4%和24.9%

　　2.病理类型

　　(1)大体类型：食管癌可分为早期和中晚期两大类早期食管癌是指原位癌(上皮内癌)和早期浸润癌后者癌组织侵入黏膜下层但尚未侵及肌层

　　①早期食管癌：早期病人症状不明显或症状轻微只有在食管癌高发区经细胞学普查才可发现早期病例病变多数限于黏膜表面见不到明显肿块故在肉眼分型时早期与中晚期食管癌不同病理特点主要病变局限于食管壁的浅层除少数乳头状肿瘤外均无明显的肿块而表现为黏膜病变近20年来对早期食管癌切除标本的形态学研究一般将早期食管癌划分为以下四型：

　　A.隐伏型：病变处食管黏膜与周围正常食管黏膜平齐在新鲜标本可见病变处黏膜色泽较正常深呈粉红色黏膜内毛细血管扩张充血表现为轻度充血斑或黏膜皱襞增粗镜下均为原位癌该型为食管癌最早的表现极易在内镜检查中漏诊

　　B.糜烂型：病变处食管黏膜略凹陷或轻度糜烂糜烂处色泽较深边缘不规则呈地图状与周围正常黏膜分界清糜烂区呈细颗粒状偶有残存的正常黏膜岛除个别病例有纤维素性假膜覆盖外多数糜烂面较清洁镜下原位癌和早期浸润癌各占一半

　　C.斑块型：病变处食管黏膜略肿胀隆起表面粗糙不平色较灰暗呈苍白色有时可见小的糜烂区病变边界清有时可累及食管全周食管黏膜皱襞增粗紊乱与中断黏膜表面粗糙呈现粗细不等的颗粒与牛皮癣样表现此型原位癌占1/3早期浸润癌占2/3

　　D.乳头型：肿瘤呈明显结节状隆起病变处食管黏膜呈乳头状或蕈伞状向食管腔内突出直径为1～3cm与周围正常黏膜分界清表面一般比较光滑可有小的糜烂有时有灰黄色炎性分泌物覆盖偶有糜烂镜下大都是早期浸润癌

　　早期病变一般很小但可累及整个周径的黏膜以斑块和糜烂型常见乳头型与隐伏型较少见其分布与中晚期食管癌相同中段多见下段次之(图2)

　　②中晚期食管癌大体分为：中晚期食管癌病人临床上均有症状大量病理材料分析表明髓质型最多占56.7%～58.5%;蕈伞型次之17%～18.4%;溃疡型又次之占11%～13.2%;缩窄型(8.5%～9.5%)及腔内型(2.9%～5%)较少(图3图4)各型的瘤体长度不同髓质型多数在5cm以上而蕈伞型溃疡型及缩窄型多数在5cm以下腔内型有时瘤体很大吞咽困难的程度与各型食管癌累及食管周径的范围有关缩窄型与髓质型多数累及食管周径的大部分或全部蕈伞型与溃疡型则多数未累及该段食管的全部周径仍保留正常食管壁故食物下咽时仍可舒张,因而吞咽困难不重腔内型因占据管腔通道故症状较明显

　　A.髓质型：肿瘤多已侵犯食管壁的全层致管壁明显增厚累及食管周径之大部或全周癌上下缘呈坡状隆起表面常有深浅不一的溃疡肿瘤切面灰白如脑髓样此型多见恶性程度高;

　　B.蕈伞型：瘤体为卵圆形呈蘑菇样向食管腔内突起隆起边缘部分与周围食管黏膜境界清楚瘤体表面多有浅溃疡底凹凸不平常覆盖一层褐色炎性渗出物

　　C.溃疡型：瘤体表面有较深溃疡形态大小不一溃疡一般深入肌层有的甚至侵入食管周围纤维组织

　　D.缩窄型：瘤体形成明显的环形狭窄累及食管全周瘤体与正常组织分界不清长度不超过5cm表面糜烂近侧食管腔显著扩张另有少数食管癌标本呈息肉样突向食管腔内故有作者认为这是食管癌的另一种类型—腔内型

　　(2)组织学类型与分级：根据食管癌的组织学特点可分为鳞状细胞癌腺癌未分化癌癌肉瘤四种类型

　　①鳞状细胞癌：起源于食管黏膜占全部食管癌的90%以上(图5)Broder根据瘤细胞的分化程度将其分为四级

　　BroderⅠ级：瘤细胞分化良好细胞呈多角形有很多的角化及细胞间桥这种分化型癌细胞占75%以上

　　BroderⅡ级：癌细胞呈多角形或圆形可见角化珠或散在性少量角化细胞分化中等细胞间桥偶然可见核分裂象不多可见分化型癌细胞约占50%～70%

　　BroderⅢ级：癌细胞分化较差但仍可见多角型鳞状细胞癌的特点甚至可见少许角化前物质可见分化型癌细胞在25～50%

　　BroderⅣ级：癌组织呈低分化状态切片中不见细胞角化及细胞间桥但仍可见到多角形癌细胞的出现可见分化型的癌细胞占25%以下

　　Broder四级分类有判断预后的意义迄今国内外文献仍在恶性度分级上应用但判断分化好及分化差的癌细胞所占比例可有主观性差异癌组织的分化程度在不同部位可以不一致因此百分比不易计算近年来不少学者根据癌细胞的分化程度将鳞状细胞癌分为ⅠⅡ和Ⅲ级Ⅰ级癌细胞常有明显角化现象异型性不明显核分裂少见;Ⅱ级癌细胞角化形成较少异型性较明显核分裂较常见;Ⅲ级癌细胞体积较小胞浆较少无角化形成核分裂常见;这种三级分级法比较适用也较容易掌握但各家统计也有较大的差异因此确定组织学分级的标准尚待进一步研究

　　②腺癌：食管原发性腺癌比较少见可分为以下几种类型：

　　A.单纯腺癌：癌细胞呈立方形或柱状核呈圆形卵圆形或杆状细胞核极相与细胞长径相平行核染色质较粗细胞可构成近似圆形的腺腔(图6)

　　B.腺鳞癌：包括腺棘癌和腺鳞癌腺棘癌组织中有两种成分混杂存在但腺癌组织呈明显的恶性表现为细胞质较小细胞核较大核异形性明显核染色质较粗构成完整或不规则的腺腔样在腺癌组织中有分化良好的鳞状上皮细胞细胞质丰富核小无异形性甚至可见细胞间桥或角化物质出现这种良好的鳞状上皮呈明显的良性形态临床预后一般较好故当前多数作者称之为腺棘癌或腺癌有鳞状上皮化生腺鳞癌组织学图像主要表现为鳞状上皮与柱状上皮均呈明显的恶性两者细胞均有异形性但腺癌部分有明显的腺腔结构鳞状上皮部分亦呈恶性形态有明确的多角形有时可见到角化或细胞间桥(图7)

　　C.黏液表皮样癌：组织来自腺导管或腺泡瘤组织有两种不同类型的细胞所组成一种为表皮样细胞瘤细胞呈多角形胞浆或呈鳞状上皮样或很小呈基底细胞样细胞大小形态比较一致细胞核深染分裂象很少这种表皮样细胞多呈丛状;另一种为分化的高柱状上皮细胞胞浆丰富透明细胞体积较大胞核圆形较小大小形态比较一致核位于高柱状细胞的基底部瘤组织构成大小不一形态不规则的腺腔样上述两种细胞混合存在而表皮样细胞一般见于柱状细胞的基底部

　　D.腺样囊性癌：在组织形态上应与涎腺黏液表皮样癌一致即在不同分化的鳞状细胞癌团块中有大小不等的腺腔被覆黏液分泌细胞分泌数量不等的黏液有时形成黏液糊状其组织发生尚无定论有的主张来自食管黏液腺有的认为系胚胎残余的柱状上皮癌变时可同时有向鳞状细胞分化黏液表皮样癌的鳞状细胞成分常见基底样细胞(所谓中间型细胞)也是一个证据

　　对于食管下段腺癌的诊断应持慎重态度有不少所谓食管下段腺癌的病例实际是胃贲门腺癌侵犯食管下段诊断食管下段腺癌应符合下列标准：①腺癌是来自食管的黏膜组织或腺体;②应尽量确定癌组织与胃贲门柱状上皮鳞状上皮交界的相对位置如能判断在交界处以上尚有一定距离则更佳;③若癌组织在食管确系原位癌分化差时必须有特殊染色证实

　　③未分化癌：在食管未分化癌中,主要为小细胞未分化癌(small cellesophagus caeinoma SCEC)大细胞未分化癌极其少见食管小细胞未分化癌中绝大多数为燕麦细胞癌型这型癌细胞较小圆形卵圆形乃至梭形不等可见典型燕麦状癌细胞胞浆甚少多呈裸核染色质密集而深染分裂象多见排成大小不等片块或弥漫生长其间可有少许纤维性间质癌组织中也见假腺样排列区域嗜银染色癌细胞多阳性电镜可见神经内分泌颗粒

　　文献报道SCEC发病率为0.05%～5.5%并非少见SCEC与食管鳞癌的发病年龄性别部位和临床症状等无明显差别;而病理组织形态与生物学特性两者显著不同与肺小细胞癌相似其主要表现：A.组织学特点SCEC亦分为燕麦细胞淋巴样细胞中间细胞和混合细胞型B.组化和免疫组化嗜银染色阳性C.SCEC侵袭性强淋巴和(或)血行播散早转移率高

　　SCEC的组织起源尚有争论多数人认为源于食管黏膜内的Kulchisky细胞或多潜能原始干细胞这是由于食管和呼吸系器官同属于原始前肠衍生物气管与肺的类癌小细胞癌多认为是来源库氏细胞即APUD细胞此外SCEC组化和免疫组化以及超微结构研究亦证明：其中相当一部分具有APUD细胞特征近年来国内外许多学者认为胃肠道APUD细胞并非来自神经嵴而是源于内胚层可能是与胃肠腺上皮同源即全能干细胞来源;他们推测食管黏膜多潜能原始干细胞充当了食管鳞癌和肺癌以及黏液细胞癌(具有神经内分泌燕麦颗粒或非燕麦之储备细胞癌)的先驱后者还可向前者分化

　　④癌肉瘤：较少见瘤内主要为肉瘤成分常为纤维肉瘤少见为平滑肌肉瘤横纹肌肉瘤软骨肉瘤和未分化肉瘤等癌组织成分较少多局限在瘤蒂基底部黏膜和黏膜下层少数可浸润肌层

　　3.食管癌的组织发生学 食管黏膜癌变的基础病变包括慢性食管炎食管上皮增生和异性增生从大量的研究工作来看在食管癌高发区的居民中慢性食管炎的发病率较高同时由某些原因所造成的食管上皮异型增生也很高这是食管癌高发区居民食管癌发病率高的基础食管上皮的一般性增生是癌变的基础一般不作为癌前病变而食管上皮异型增生是一种癌前病变根据对重度异型增生的细胞学追踪观察发现重度异型增生5～8年的癌变率为15%～20%

　　从形态学及细胞生物学可以看到食管上皮的增生与异型增生均是从基底细胞开始的随着病变的进展基底层和副基底层的上皮细胞形态学表现为增生或异型增生核增大核染色质增粗核仁突出分裂象增多随着上皮增生异型增生原位癌浸润癌的顺序上皮细胞的生物学特性也发生一系列变化显微分光光度计检测DNA含量发现正常食管黏膜上皮的DNA均为二倍体或近二倍体而异型增生DNA分布均以增殖倍体为主也有相当一部分非整倍体出现DNA合成明显增加

　　一般认为食管癌的发生是由增生→异型增生→癌变的系列演变过程也是由量变到质变的过程在食管的基本背景(如炎症增生异型增生等)的基础上上皮发生一系列增殖性改变在这个基础上由某些因素导致上皮细胞的突变由良性增殖变为恶性增殖最终发展为不可逆转的食管癌一般认为食管癌的发生可能循以下模式(图8)：

　　很多食管疾病被认为是食管癌的癌前病变如慢性食管炎Barrett食管溃疡性食管炎食管狭窄症白斑症Hummer-Vinson综合征巨食管症食管失弛缓症等但上述这些病变在我国食管癌患者中发生的比率并不高在我国它们可能不是食管癌发生的主要原因

　　4.扩散与转移 食管癌的扩散和转移有途径

　　(1)食管壁内扩散：食管黏膜和黏膜下层有丰富的纵形淋巴管互相交通癌细胞可沿淋巴管向上下扩散肿瘤的显微扩散大于肉眼所见因为切下的食管标本短缩较多尤其在甲醛固定后更多其确实的扩散程度不易肯定但认为向上扩散的距离远比向下为大文献报道肿瘤上端切缘阳性与吻合口复发有关向上扩散超过肿瘤缘5～6cm者并不少见甚至有达10cm者但向下扩散一般不超过5cm有时癌细胞沿食管黏膜下扩散并非连续性而呈跳跃性的因此手术切除足够的长度是十分重要的

　　(2)直接浸润：这是食管管壁浸润的进一步发展癌细胞由黏膜向外扩展达食管外并侵入邻近器官根据病变部位的不同累及的器官也不同食管上段癌可侵犯喉气管甲状腺及颈部软组织中段食管癌以侵犯气管支气管肺纵隔和主动脉为主下段食管癌以侵犯纵隔贲门心包及胃等腹腔脏器食管癌侵及纵隔的达到20%而且中下段食管癌侵及纵隔者基本相同前者19.5%后者20.6%因此常有广泛的纵隔炎症引起肺炎及肺脓肿形成当侵及主动脉时可造成主动脉破裂大出血死亡

　　(3)淋巴道转移：食管癌淋巴道转移途径与正常的淋巴引流基本上是一致的因为食管的淋巴引流主要是纵行方向引流纵行淋巴管是横行淋巴管的6倍所以淋巴结的转移主要也是区域性和上下双向性的转移首先主要是肿瘤所在部位的食管旁淋巴结然后是颈段的颈深淋巴结和锁骨上淋巴结胸上段的大部分沿食管旁向上至颈部淋巴结;胸中段的则既有向上到胸上段食管旁气管旁淋巴结甚至到颈部各组淋巴结的也有向下到贲门旁胃左动脉干等处淋巴结的转移以上行为多;胸下段的也是上下双向的转移;但以下行的转移为多淋巴道转移的区域受许多因素影响Posllethwait综合9篇尸检材料其淋巴结转移部位(表1)

　　一般肿瘤越大(长)浸润越深分化程度越低越容易发生淋巴结转移病变浸润越浅发生连续性转移的机会越少但发生跳跃性转移的机会越多因为食管黏膜深层和黏膜下层具有沿食管纵轴排列的丰富的淋巴管网互相沟通黏膜下层淋巴管网通过侧支斜穿食管肌层与肌层外纤维膜之纵行淋巴管交通该淋巴管在沿食管壁走行中注入各段食管旁淋巴结早期当癌细胞侵入到食管黏膜深层至黏膜下的淋巴管内上下流动离开局部主病灶直接随淋巴管流动转移至远隔淋巴结构成跳跃性淋巴结转移当癌浸润至食管外膜时肿瘤不仅浸润浅部黏膜深层及黏膜下淋巴管而且直接浸润至肌层外膜的深部淋巴管所以随着远处跳跃性转移的同时连续性转移也增加了如果侵入淋巴管内的癌细胞或瘤栓随淋巴流离开主病灶停留或栓塞在某一段淋巴管内构成新的癌灶即形成了食管壁内的跳跃性转移

　　(4)血行转移：比较少见主要见于晚期病例最常见转移至肝肺骨骼系统还有少数转移到肾肾上腺腹膜心和脑等Domans报告824例食管癌根据肿瘤发生 部位其转移的发生率见表2

　　5.病理分期 1987年国际抗癌联盟(UICC)提出食管癌的TNM分期法(表3)

　　表中Tis为原位癌T1癌瘤侵及黏膜下T2癌瘤侵及肌层T3癌瘤侵透肌层到达纤维膜T4癌瘤侵及相邻器官(图9)

　　N0无区域淋巴结转移要求检验标本至少包含6个淋巴结N1有区域淋巴结转移(颈段食管癌包括颈部和锁骨上淋巴结;胸内食管癌包括纵隔淋巴结和胃周淋巴结但不包括腹腔动脉旁淋巴结)

　　M0无远处转移M1有远处转移[包括远处淋巴结(或)其他器官]1997年新版将M1分为M 1a及M1b胸下段癌中腹腔动脉旁淋巴结转移为M 1a其他远处转移为M1b;胸上段癌有颈淋巴结转移为M 1a其他远处转移为M1b;胸中段癌没有M 1a非区域性淋巴结转移或其他远处转移为M1b

引用：http://show.rednet.cn/user1/312371/archives/2007/39558.html

在网易上看到两篇文章，一篇是源自《兰州晨报》的《孕妇阻止小偷行窃遭殴打 路人围观像看戏》，另一篇是源自《北京晨报》的《小伙上班时救人溺亡被指擅自离岗》，这两篇文章在同一天出现在网易新闻版内，确实引来了不少跟贴评论，本人也仔细阅读了部分跟贴评论。在阅读了文章和部分跟贴评论，本人确实产生了一种不吐不快的冲动。于是写下如下一些感想，是否曲直，读者自决。

       从两篇文章所述事件言，似乎没有什么联系。实际上，两个事件有太多的相似性了：一、文中的主要人物的行为都是见义勇为的行为，也是我们国家所倡导、八荣八耻所宣讲、当今社会所急需、老百姓所渴望的一种值得尊重、钦佩和敬仰的行为，是全社会共同的价值取向。二.见义勇为者最后的结局都是凄凉的.三.记者把更多的注意力集中在评价路人和企业老板的麻木和冷漠上. 但是细读整篇文章,稍有理性和头脑的人就会发现,这中间还有一个惊人相似的地方,那就是,当这些见义勇为者遇到如此凄凉的结局时,我们的国家、我们的政府，我们极力倡导“八荣八耻”的那些官员们到底做了些什么呢？见义勇为是一种为全社会创造精神价值的行为，为什么后果总由个人去承担呢？我们的记者为什么总喜欢把责任最终归咎于社会的冷漠和老板的刻薄呢？而不是从更深层次和更广的角度去分析和挖掘其中的原因呢？ 其实，我觉得上述两文的记者要么是有难言之隐，要么就是在刻意转移读者视线，混淆读者视听，甚至是在恶意误导部分判断能力不强的读者。

       首先，我们看看第一篇文章。孕妇见义勇为的行为，精神非常可嘉，围观者麻木冷漠的行为为具有良知的人们所不齿。但是事情并非应该到此就结束了。记者文章的第五小标题是《省妇联感动： 》，其中有一段话耐人寻味：“当得知怀有身孕的小君在见义勇为的过程中，被小偷野蛮殴打的事迹后，甘肃省妇联权益部董部长表示，作为一名弱女子能够在歹徒作恶时挺身而出，其胆识和正气令人钦佩。妇联同时希望公安部门能够加大力度早日抓到打人歹徒，及时打击犯罪分子的嚣张气焰，不要让有正义感的市民再次受到不法分子的侵害。另外她还告诉记者，当省妇联的领导在得知此事后，已经委托她们去专程看望小君”。在这件事情上，被感动的省妇联究竟做了些什么对见义勇为者有实际帮助的事情的？我们的政府又到底做了些什么对见义勇为有实际帮助的事情呢？可以说什么都没做。他们除了口头的称赞“其胆识和正气令人钦佩”之外，除了演出他们一贯和擅长的政治秀之外，什么都没做。确实，孕妇小君的行为不但令人钦佩，而且令人敬仰。如果妇联不钦佩的话，那么她们也就不是人了。可是，对于因见义勇为而受伤住院的小君而言，迫切需要的是急需支付住院治疗的费用。而我们的妇联在小君最迫切需要、面临的最实际的问题上她们又怎么做？做了什么呢？她们什么也没做。她们没有替小君跟医院协商住院费如何处理的问题，也没有替小君申请见义勇为基金，甚至连一点慰问金也没带去。她们之所以去看望小君，也许仅仅是出于领导的安排，领导之所以安排，仅仅是出于政治的需要。所以，最后才出现这样的结局：没钱治疗，打工妹悄然出院。“７日，记者再次带着鲜花来到医院探望小君，并向其转达小偷已经落网的好消息时，竟然意外获悉，在听说腹中的孩子无碍，而且为治疗需要更多花费后，小君夫妇已经悄悄离开了医院。因为生活拮据，小君在作了Ｂ超以及其他简单的检查后，执意不愿意进行更多治疗，前后治疗花费没有超过１６０元钱。”而且这160元是谁出的呢？原文有“虽然小君的丈夫赶来了，但对于治疗费用他一筹莫展，幸好小君打工的加工场老板也赶到医院，暂时为小君垫付了医药费”。

       大家看看，这就是我们政府天天向我们倡导的见义勇为者的下场，我们这么大的一个政府，竟然在整个事件中连一个加工场的老板都不如啊。我们建立的见义勇为基金到底要用到什么样的见义勇为上去？是不是一定要等人死了才算见义勇为，政府才能施以援助之手呢？试想想：一种完全承载着社会道义责任的义举，最后却完全由自己去承担由此带来的一切恶果。今后我们还会有多少人去实施这种义举呢？记者在文章开头有这样一段话“。这位怀有身孕的天水弱女子的勇敢，那些围观者旁观者的懦弱，那形成强烈反差的一幕一幕，足以让金城蒙羞，让兰州人汗颜……打工妹被小偷殴伤入院后，因为无钱治疗，不得不匆匆悄然离开医院”。我在这里给这位记者续几句记者不敢写或者不便写的话，这样也许能帮助更多的人去思考：黑恶势力的残忍和猖獗、围旁观者的懦弱和冷漠、政府的无能和无为、怀孕弱女子的善良和勇敢，构成了多么强烈的反差。 也许我们应该拷问围观和旁观者的良知和勇气。但是，保护公民的人身和财产安全更多的是政府的责任和义务，否则，政府向全民纳税就失去其合法性。我们应该更多的从制度层面上去观察和反思，我们的社会安全体系，是不是还应该象以前的时代一样，建立在见义勇为这一脆弱的个人价值选择机制上？我们的政府应该如何在制度和细节上更多的鼓励和引导人们去见义勇为，而不是仅仅停留在口头宣讲上？莫让英雄流血又流泪，这是全社会的责任，但是更主要的是政府的责任，因为全社会毕竟是个抽象的概念，只有政府才是全社会的代表，是全民的代表。

       我们再看第二篇文章。固然，救人的小伙子所在的单位负责人“擅自离岗”的说法很不妥当，但是事实上也是有其难言之隐。本来，小伙子救人的义举，单位应该加以赞赏，并应将其作为教育和激励员工树立社会责任、集体责任的典范。但是，问题并非这么简单，因为这不仅仅是道义、企业文化的问题，更重要的是个法律问题。因为，一旦认定是工亡的话，企业将要承担全部的赔偿责任。而小伙子的见义勇为的行为首先给全社会创造精神财富，所以，首先应该由代表全社会的政府为此支付补偿金。因为小伙子的行为起到了一种价值导向的作用，而这种价值导向有利于政府对社会的治理，并最终减少治理成本，所以，从事件的价值导向的角度而言，最大的受益者是全社会，全社会只是个抽象的概念，所以实际最大受益者是政府。其次，从法律上而言，救人者牺牲了，如果被救者获得了生命，那么直接受益人应该是被救者及其家人，那么直接受益者应该支付相应的对价，这才符合公平原则。如果我们抛开最大受益者和直接受益者，不去讨论他们应该承担的责任，一味指责并非直接受益的企业，这种行为的本身就是试图制造一种不公平的制度。

        谁受益，谁支付代价，这是一种公平的制度安排，也是文明和法制社会普遍遵循的共同价值标准。我们不能把政府应该承担的责任、他人应该承担的责任去强加于另外一个人，这是一种专制社会的强盗逻辑。我个人认为，小伙子所在单位自愿承担三万元的补偿金已经尽了道义上的责任。 我们为什么要建立见义勇为基金？基金的来源为什么需要政府的拨款和社会的赞助？原因就是因为，见义勇为的最大受益者是全社会和代表全社会的政府。 一旦当一个时期的社会中，见义勇为的人越多，那么社会的治安和秩序就会越好，政府的治理成本就越低，政府用于治理社会的成本越低，那么政府要么将节省的钱用于其他公益事业上，要么就可以减少征税，不管哪种方式，受益的是政府和全社会。 现在的问题是，在见义勇为的诸多事件中，我们政府和社会作为最大的受益者，却往往成了责任的缺位者。这也就是为什么我们需要反思：为什么现在的见义勇为者越来越少？

咽喉科学		耳科学		鼻科学		头颈外科学		气管食管科学
1	鼻咽癌	1	耳廓假性囊肿	1	鼻出血	1	打嗝治疗	1	气管切开护理
2	鼾症	2	耳廓外伤	2	鼻窦炎临床工作指南	2	甲状腺癌	2	气管异物
3	喉癌	3	耳聋	3	鼻腔解剖	3	甲状腺癌的病理、临床分期	3	食道异物
4	喉梗阻	4	耳鸣	4	鼻腔解剖课件	4	甲状腺疾病	4	食管癌成因
5	喉裂开	5	耳硬化症	5	鼻腔异物	5	甲状腺结节	5	食管癌治疗
6	急性扁桃体炎	6	分泌性中耳炎	6	鼻息肉	6	甲状腺结节	6
7	急性会厌炎	7	鼓膜外伤	7	鼻原性头痛	7	甲状腺腺瘤	7
8	急性咽炎	8	急性化脓性中耳炎	8	鼻中隔偏曲	8	颈部包块	8
9	慢性扁桃体炎	9	老年性耳聋	9	变应性鼻炎的诊断标准（中华医学会）	9	囊状谁瘤	9
10	慢性扁桃体炎	10	慢性化脓性中耳炎	10	变应性鼻炎疗效标准	10	腮腺癌	10
11	慢性喉炎	11	慢性化脓性中耳炎	11	耳鼻咽喉科三基视屏	11	腮腺混合瘤	11
12	慢性咽炎	12	梅尼埃病	12	国外鼻-鼻窦炎的概念和分型方案	12	腮腺手术	12
13	声带麻痹	13	梅尼埃病	13	过敏性鼻炎	13	腺淋巴瘤	13
14	声带息肉	14	听力残疾标准	14	过敏性鼻炎鉴别诊断	14		14
15	声带小结	15	听力残疾分级	15	过敏性鼻炎疗效标准	15		15
16	声嘶	16	突发性耳聋	16	慢性鼻-鼻窦炎分类诊断与治疗	16		16
17	声音嘶哑	17	先天性耳前瘘管	17	慢性鼻-鼻窦炎诊断及治疗指南（2008)	17		17
18	腺样体肥大	18	眩晕	18	慢性鼻窦炎	18		18
19	咽角化症	19	咽鼓管吹张术	19	慢性鼻窦炎综合治疗	19		19
20	咽异感症	20	药物性耳聋	20	慢性鼻炎	20		20
		21	晕动病	21	上颌窦分隔畸形
				22	嗅觉减退

       重庆打黑除恶应该鼓掌欢迎，也建议全国都来参与，并继续深入下去。

       重庆打黑除恶从既往的实践来看，不会有国人期待的长久效果，因为我国的绝大多数干部是上级任命的（特别是一把手），不是人民选举的，干部不需要对人民负责，只需要对上级负责就行了；我们的干部缺乏人民的监督，新闻监督远远不够，媒体监督也只能是：对下不对上，如中央电视台也只能说地方各省的不是，对中央机关、国务院、中共中央也只能唱赞歌，地方媒体最多也只能是上海说西安、广州说重庆而已，重庆媒体只能说区县、区县媒体说乡镇，乡镇媒体说村社、村社喇叭批评说社员而已。有什么意思？

       我建议被搬倒的“保护伞”在法庭上强烈要求法官把他的上级、上上级追加为被告，因为是他们监管不力，造成了我如此大的过错。常说：老百姓是衣食父母（这里老百姓在民主国家可以叫作选民，虽然我们还不能说是民主国家，因为党告诉我们“中国人的素质不高，还不适合民主”，但中央却很善于画“民主”的饼充老百姓的饥），既然是衣食父母，那么我这个当官的就好比是小孩，选民就是我的监护人，小孩范法，父母有责任，小孩应该从轻处理或免予处罚。

       “党的事业至上、人民的利益至上、法律之上”。当在没有搞清楚究竟谁至上时，打黑除恶仅仅是一次短暂的运动而已，期望越高，失望将越大。

       重庆打黑除恶正如火如荼的进行，以文强为首的黑恶势力团伙相继落网，并正在接受审判，似乎这次打黑反腐的形势正一步步的向明朗化发展。

　　重庆市市委书记薄熙来坦陈打黑缘起时的一句意味深长的话：“打黑不是我们主动而为，是黑恶势力逼得我们没有办法”，另外，涉黑骨干成员简少坤，曾川被判无期徒刑缓期两年执行，遭到了网友的热议，纷纷强烈要求将犯罪分子绳之以法，判处死刑并立即执行。看似令重庆市民大快人心的为民除恶行动变得一波三折，扑朔迷离，重庆打黑除恶的决心遭到了网友的质疑。那么，这次重庆打黑除恶的决心到底有多强？薄熙来有没有信心和魄力把这次行动进行到底？

　　十七届四中全会审议并通过了《中共中央关于加强和改进新形势下党的建设若干重大问题的决定》，其中进一步强调和重申反腐倡廉的紧迫性和重要性。可见这次国家对治理贪官腐败的决心和信心。笔者认为，这次的重庆打黑除恶专项行动正是对《决定》的身体力行，重庆作为四个国家直辖市之一，在全国有着举足轻重的作用，而这次的重庆打黑活动起到一个试点作用。我们国家的反腐是一个具有长期性，复杂性，和艰巨性的任务，不可能一步到位，如果全国一起上，各种制约因素势必会集体爆发，这样不仅不能反腐，反而可能会造成社会恐慌甚至是人民对党执政能力的信心丧失。治理腐败要有步骤有节制的进行，要统筹好从严治腐与社会安定的关系。笔者认为，重庆打黑是这次国家反腐倡廉行动的序幕。是党在新形势下对巩固加强党自身建设的试验田。笔者认为，从这个角度考虑的话，一些网友对于可能会“出现第二个陈良宇”的担心是多余的。

鼓膜外伤破裂是指耳朵遇到外界空气猛烈震动（鞭炮、爆炸）发生爆震波和气流冲击时，即可迅速传至外耳道内使鼓膜破裂。破裂后突然感到耳痛、听力立即减退伴耳鸣，外耳道少量出血和耳内闷塞感。单纯的鼓膜破裂，听力损失较轻。压力伤除引起鼓膜破裂外，还可由于镫骨强烈运动而致内耳受损，出现眩晕，恶心及混合性聋。它在是一种常见病。

概述

　　鼓膜外伤（injury of tympanic membrane）常因直接或间接的外力作用所致。鼓膜是个富有光泽半透明的膜性组织。它位于外耳道的最内端，即介于外耳道之间。很像话筒中的振膜，鼓膜上部称松弛部，中下部为紧张部，鼓膜外伤多发生在紧张部。声波传到鼓膜引起振动，实际上鼓膜是听骨链连成一整体而发挥其高效的传声作用，将外界振幅大，声压小的空气转化为振幅小而声压大的淋巴液波。如遇到外界空气猛烈震动（鞭炮、爆炸）发生爆震波和气流冲击时，即可迅速传至外耳道内使鼓膜破裂。破裂后突然感到耳痛、听力立即减退伴耳鸣，外耳道少量出血和耳内闷塞感。单纯的鼓膜破裂，听力损失较轻。压力伤除引起鼓膜破裂外，还可由于镫骨强烈运动而致内耳受损，出现眩晕，恶心及混合性聋。

　　鼓膜也称耳膜，为一弹性灰白色半透明薄膜，将外耳道与中耳隔开。鼓膜距外耳道口约2．5厘米一3．5厘米，位于外耳道与鼓室之间，鼓膜的高度约9毫米，宽约8毫米，平均面积约90平方毫米，厚度0.1毫米。鼓膜呈椭圆形，其外形如漏斗，斜置于外耳道内，与外耳道成底45一50。致使外耳道之后上壁较前下壁为短。婴幼儿由于外耳道骨部未发育，鼓膜几乎与外耳道底壁平行，因此在检查鼓膜时较难看到。成人鼓膜的长径约9毫米，宽约8毫米，厚0.1毫米。在一般人印象中，鼓膜（鼓膜）总带有几分神秘的色彩，又被认定为负责听的神圣角色，事实上，鼓膜是介於外耳道与中耳腔之间一层半透明圆形的薄膜，俗称耳镜（台湾话），正常状况下，鼓膜能感应由外耳道传入的声波，产生振动并牵动附於其上的听小骨链，使声波的刺激传进中耳。在整个听觉传导路径中，鼓膜算是起始的其中一站，即使鼓膜完全缺损，人们仍能听得到，只是由於传入的声波减弱，听到的声音较小而已。

病理

　　可分器械伤（如用火柴杆、毛线针等挖耳伤鼓膜，或矿渣、火花等戳伤或烧伤）及气压伤（如掌击耳部、爆破、炮震、放鞭炮、高台跳水等）。其他尚有颞骨纵行骨折、异物等引起。

　　耳外伤-耳廓暴露于头颅两侧，易遭外伤。常见的耳廓外伤有挫伤、切伤、咬伤、撕裂伤、冻伤和烧伤。鼓膜外伤常见的原因是挖耳（火柴杆、发夹和毛线针等）和外耳道压力急剧变化（如炮震、高位跳水、打耳光等）。颞骨骨折多由车祸、坠跌、打击颞枕部或战伤等引起。

临床表现

　　鼓膜破裂后，可突感耳痛、听力减退、耳鸣，少量出血和耳内闷塞感。爆震伤除引起鼓膜破裂外，还可由于镫骨强烈运动而致内耳受损，出现眩晕、恶心或混合性聋。检查可见鼓膜多呈裂隙状穿孔，穿孔边缘有少量血迹，外耳道有时可见血迹或血痂。若有水样液流出，示有颅底骨折所致脑脊液耳漏。耳聋属传导性或混合性。

特点

　　外伤性鼓膜破裂的特点：

　　(1) 外伤性鼓膜破裂的鉴定中，男性多见，左耳多于右耳，致伤原因多为掌击。

　　(2) 本组鼓膜穿孔均发生在紧张部，以前下象限发生率最高，约55%，与继往报道相近。

　　(3) 由于鼓膜供血较差，本组鼓膜周围破裂后充血者血痂或少量出血。

　　(4) 外伤性鼓膜破裂的形态依其致伤方式的不同各有其特点;掌击或爆震所致鼓膜穿孔形状不一，可为梭形、裂隙形或不规则形，可见其边缘不整齐或内翻。本组梭形及不规则形穿孔较多，边缘内翻;器械伤所致穿孔形状各异，本组毛线针刺伤者为圆形，另两例尖锐物刺伤者分别为梭形及不规则形。

　　（5) 外伤形鼓膜破裂经适当治疗后，多在2～3 周愈合，如鼓膜愈合后仍有传导性耳聋存在，可能有听骨脱位 。本组中鼓膜愈后仍有听力下降者，约40db，根据《人体轻伤鉴定标准》第二章第十一条仍评定为轻伤。病案的鉴定，需将慢性化脓性中耳炎所致穿孔与外伤性鼓膜穿孔相鉴别，前者所致鼓膜穿孔多为圆形或椭圆形，周围鼓膜无充血或血痂，乳突X光片或乳突多呈硬化型，而外伤性鼓膜穿孔多气化良好。

　　值得注意的是，随着时间的推移，外伤性鼓膜破裂的情况可发生一定程度的变化，尤其继发感染者，可失去外伤性鼓膜穿孔的特有形态，而小的破裂可在短时间内愈合，这为我们的伤情评定增加了难度。鉴于此，我们常对外伤性鼓膜破裂者，早期录像，以记录伤后鼓膜破裂的初期表现，为以后鉴定提供较为客观的依据。

治疗措施

　　应用抗生素类药物，严防感染，禁用外耳道冲洗或滴药，外耳道口可用消毒棉球堵塞。避免感冒，切勿用力擤鼻涕，以防来自鼻咽的感染。穿孔愈合前，禁游泳或任何水液入耳。绝大多数的外伤性穿孔可于3～4周内自行愈合。较大而经久不愈的穿孔可行鼓膜修补术。

　　鼓膜受到外伤后，应及时到医院进行耳科电子耳镜检查，必要时行耳内窥镜检查处理，明确鼓膜受伤的性质。用75%酒精多次轻拭外耳道，保持外耳道的干燥，留置棉球。不要向耳内滴入消炎药以防止外耳道内生菌进入中耳继发感染。如无中耳感染，外伤性鼓膜破裂可在一个月左右自行愈合，听力也随之而恢复正常。如果鼓膜穿孔已经愈合仍遗留传导性耳聋，跟踪观察2-3个月，到“临床听力中心”做相关听力学检查。如听力无好转，需考虑进行手术治疗。

　　外伤造成的鼓膜穿孔只要不续发感染，破孔面积不太大，通常会在一个月左右都能自行愈合，不需另外处理。慢性中耳炎之鼓膜穿孔，除了导致耳漏、听障以外，还有形成胆脂瘤的危险性，所以有必要加以修补。破掉的鼓膜可以用耳旁颞肌的筋膜来修补，成功率高达九成以上，经由这种鼓膜成型术或鼓室成型术，可以消除耳漏并改善听力。

　　鼓膜穿孔修补手术时之麻醉方式可采局部麻醉或全身麻醉，视患者之情形而定，此种手术是一种较为精密的显微手术方法，若鼓膜穿孔又合并有胆脂瘤时之治疗，那就比单纯之鼓膜穿孔修补，要较复杂地多了，有时需要另做乳突手术或听小骨链重建手术。

　　鼓膜外伤穿孔未能愈合封闭，医生常用以下方法治疗：

　　(1) 烧灼贴片法，用30％硝酸银或50％三氯醋酸烧灼穿孔边缘使之成为新鲜创面，再贴薄片，如塑料膜或大蒜膜等，新生组织沿贴片向中心生长，一般数周可愈合。

　　(2) 刺激疗法，在穿孔的边缘刮除上皮，促使组织新生，再滴5％尿素硼酸液，以加速修复。

　　(3) 经以上处理失败，可采用手术方法修补穿孔，现多选用自身软骨膜、筋膜等作修复材料。

预防

　　加强卫生宣教，禁用火柴杆、发卡等锐器挖耳。取外耳道异物或耵聍时要细心、适度，避免伤及鼓膜。遇及爆破情况如炸山、打炮、放鞭炮等，可用棉花或手指塞耳，如戴防护耳塞效果更佳。

　　鼓膜外伤破裂穿孔后，可自行愈合。因鼓膜两面都有丰富的由外向内相互吻合的血管，修复能力是很强的。但必须注意以下几点，否则被细菌感染，引起化脓性中耳炎，治疗就更加困难了。

　　(1)保持外耳道清洁干燥。外伤后即可用酒精消毒外耳道，擦净和取出外耳道异物、耵聍等。不要取下附在鼓膜上的血痂。以免引起细菌感染。用消毒的棉花轻轻塞在外耳道口，以防脏物进入耳内，引起感染。

　　(2)禁止用水冲洗外耳道，也不要用任何药物滴耳，因为这样不但无益，相反可使细菌进入中耳引起感染。

　　(3)不要用力擤鼻涕，如有鼻涕，可吸入口中吐出。也可服些消炎药物，以免感染。如果发生感染，引起化脓性中耳炎，要按中耳炎进行治疗。

　　鼓摸破裂时情绪紧张，可不觉任何症状。 伤后，突觉耳内轰鸣、伴有耳痛、 耳鸣、 耳聋或突然耳聋. 有少量血从外耳道流出；如伴有内耳损伤，则有眩晕、恶心和重度耳聋。检查时可见外耳道有血迹，鼓膜有不规则的穿孔。

　　鼓膜是外耳道底部的一层薄膜 ，很薄，只有0.1毫米厚。面积约为90平方毫米。鼓膜里面是鼓室，因此恰恰成了鼓室的外侧壁。鼓膜易受直接损伤或间接冲击而破裂，直接损伤多见于取外耳道异物、掏耳、 冲洗时用力过猛；间接冲击多见于爆破、跳水等。

　　当发现鼓膜穿孔后，应由医生进行处理。处理时着重防止感染，禁止滴耳和洗耳， 以免将病菌带人中耳。为使鼓膜早期愈合，应保持外耳道洁净，可每天用75%酒精棉球擦拭一次，然后用干净干棉球塞在外耳道口上不要用双氧水试耳，也不要点复方新霉素滴耳剂，以免其渗入鼓膜穿孔处损伤内耳的听力。

　　外伤性穿孔的鼓膜多在2—3周内愈合。 如未愈合可用50%三氯醋酸烧灼穿孔边缘。当超过三个月以上不愈合者，可作鼓膜修补手术。此外， 如果为重度脑外伤所引起鼓膜穿孔时，穿孔处可有血液流出， 这时不要用堵塞外耳道的办法止血，否则流血可停止， 但脑症状将加重。当经治疗后待颅底骨折处止血后，穿孔的鼓膜自然也就不流血了，然后再按上法处理穿孔的鼓膜。

耳廓假性囊肿

　　耳廓假性囊肿

　　概述

　　耳廓假性囊肿（习称耳廓浆液性软骨膜炎）是原因未明的耳廓腹侧面局限性囊肿，因其囊壁无上皮层，故称假性囊肿。患者以男性居多，发病年龄一般在３０～４０岁，多发生于一侧耳廓。

　　临床表现

　　1.多见于成年男性，常为单侧。 2.耳廓腹侧面呈半球形隆起，界限清楚，皮肤色泽正常，硬或有波动感，无压痛。 3.穿刺可抽出淡黄色或血水样液体，抽后不久又复发。

　　诊断依据

　　1.多见于成年男性，常为单侧耳廓胀满感。 2.囊肿多发生于耳廓腹侧面，呈半球形隆起，界限清楚，皮肤色泽正常，硬或有波动感。 3.穿刺可抽出淡黄色或血水样液体，抽后不久又复发。

　　治疗原则

　　1.无菌操作下反复穿刺抽液，加压包扎或进行囊腔切开小窗引流并加压包扎。 2.理疗，镭射。

　　用药原则

　　对局部有胀痛感或穿刺抽液等治疗中应用抗生素和其他辅助药，预防感染。

　　辅助检查

　　此病一般在门诊治。若住院者检查专案以检查框限“Ａ”为主。

　　疗效评价

　　治愈：囊肿消失。

　　专家提示

　　本病的病因及发病机理不明。发病后可以在无菌操作下反复穿刺抽液，抽液后注入氟美松，为了防止积液复发，局部应加压包扎。为了缩短治疗时间，可以在严格无菌操作下将囊壁全层开一小窗，排出积液后，局部加压包扎，一周内可以痊愈，此外，还可以试用磁疗，超短波透热理疗等。患病后保持局部清洁，不要乱敷药，以免继发感染而发生化脓性软骨膜炎，耳廓畸形。

耳廓假性囊肿的治疗及护理

　　耳廓假性囊肿是耳廓软骨内无菌性浆液渗出，使组织间出现反应性渗出液积聚，以致耳廓局限性隆起，常无明显病因，症状也不明显，有部分病例仅有局部灼热或耳胀以往多采用注射器将囊内积液抽净再冷冻局部，易复发。目前使用射频治疗这种疾病，效果较理想。

　　射频治疗的原理是利用低频电磁波作用于人体组织，产生内生热效应，用较低的温度使组织蛋白凝固，通过血栓形成使患处血管闭塞，组织萎缩坏死脱落，达到治愈目的。

　　由于射频治疗创伤小，恢复快，所以，一般治疗后休息十分钟就可回家，回家后注意防止伤口感染，洗头沐浴时避免污水流入伤口而发炎，每天回医院换药，一周左右愈合。其次是观察伤口有否出血，敷料有无新鲜血染，睡觉时避免卧向患耳，一般一周左右射频处结痂脱落，逐渐恢复，此时应禁止挖耳，以免伤口出血和感染。

“将启动相应的问责程序，对直接责任人追究相应责任”。直接责任人是谁呢？是钓钩、钓头、是当次金杯车上的执法人员、执法大队领导、浦东新区城市管理行政执法局？如果只对当次金杯车上的执法人员追究责任，是万万不可的，更应追究的是执法大队领导、浦东新区城市管理行政执法局领导。地球人都知道当次金杯车上的执法人员是从犯，是上级胁迫而为，主犯不追究又有什么意义呢？类似事件还会重演。行政执法局的调查结果是怎么出来的呢？是否也应该追究？

中新网上海10月26日电 （郑莹莹）上海浦东新区今天召开新闻通气会，公布“10.14”事件处理意见。 浦东新区区长姜樑在通气会上表示，“10.14”事件中确实存在使用不正当取证手段。 浦东新区城市管理行政执法局10月20日公布的调查结论与事实不符。 浦东新区政府为此向社会公众作出公开道歉。

经查明，原南汇区城市交通行政执法大队在孙中界“涉嫌非法营运”事件中，确实使用了不正当取证手段。 浦东新区人民政府将责成有关部门依法终结对该案的执法程序，并对当事人做好善后工作。

姜樑指出，浦东新区城市管理行政执法局10月20日公布的调查结论与事实不符，误导了公众和舆论。 为此，浦东新区政府向社会公众作出公开道歉。 并将启动相应的问责程序，对直接责任人追究相应责任。

姜樑表示，浦东新区将深刻吸取教训，进一步提高依法行政、文明执法能力，同时继续依法整治非法营运行为，加公交网络、出租行业建设和发展，努力营造规范有序的客运市场环境。

王志安进一步分析,按照我们国家行政法规的规定,如果一个公民面对行政处罚是有复议的权利,也有申诉的权利。如果面对这一切还是不服的话,还有到法院起诉的权利。但是孙中界这个事件的过程中,他宁愿把自己的手指剁掉自证清白,也没有采取复议和申诉的方式,也没有到法院起诉,为什么呢？一方面是当时的交通执法大队强迫他们每个人签署了一个不许上诉的保证书,当然这个保证书本身是没有法律效力的,也是违反我们国家的法律规定的,因为它意味着要求每个公民放弃为自己辩护的权利。但是另一方面是因为,上海市类似的几起案件,即便走到法庭上也很少有原告胜诉的。

　　这次调查组启动的时候,原本几个法庭正在审理的案件也都停了,这不禁让人产生联想,这些法庭的审理是不是都在等着这次调查结果最终确定后再决定怎么审判呢？实际上每一位法官也可以依据自己的专业知识和良知来进行真正的审判。正是因为出现这样一种事情,也让我们感觉到每一位公民在面对行政官司的时候维权之难。

　　最后我给在上海养病的赵本山老师提个建议,没事的时候其实可以多上街转转,万一哪天被钩子钩到了,今年春晚小品的题目就出来了,名字就叫“钓鱼”。

卫生部表态：甲型H1N1流感死亡病例由各省判定

中国网 china.com.cn　　时间： 2009-10-24　　发表评论>>

视频播放位置下载安装Flash播放器 中新网10月24日电卫生部日前下发通知要求，甲型H1N1流感死亡病例判定将由各省级卫生行政部门组织省级甲型H1N1流感临床专家组进行，或者由省级卫生行政部门根据本辖区实际情况确定。 随着北半球秋冬季来临，中国甲型H1N1流感聚集性疫情暴发增多，确诊病例迅速增加，部分地区出现了重症与危重病例，个别地区已经出现死亡病例。 通知明确，甲型H1N1流感病例诊断由经治医师按照有关法律、法规规定和临床诊疗规范、常规，结合卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》作出。 通知要求，各省级卫生行政部门要组织开展医务人员甲型H1N1流感诊疗技术分级培训工作，确保培训取得实效，不走过场。培训的重点内容是重症与危重病例的早期识别和救治。要重点加强对基层和边远地区医疗机构医务人员的培训，提高其诊疗能力，必要时省级、市级临床专家组要深入重点地区进行现场培训。 通知强调，医疗机构和医务人员要高度重视较易成为重症病例的高危人群，此类人群出现流感样症状时，要及早进行甲型H1N1流感病原学检测和其他必要检查，尽快明确诊断并采取相应的治疗措施。要着重提高医务人员，特别是基层和边远地区医疗机构医务人员早期识别和处置重症与危重病例的能力。省级、市级临床专家组要定期深入基层和边远地区医疗机构，现场指导重症与危重病例早期识别和处置工作，帮助排查重点人群，及时发现重症与危重病例。 通知要求，地方各级卫生行政部门要在做好甲型H1N1流感医疗救治相关准备工作的同时，重点做好重症与危重病例医疗救治技术准备工作。要组建由重症医学、感染、呼吸、心血管、神经内科等多学科人员组成的重症与危重病例医疗救治团队，对重症与危重病例采取综合治疗措施；要对参加重症与危重病例救治的医务人员进行甲型H1N1流感救治知识和专业技能培训；要改造或增加重症监护病房设施，储备成人、儿童呼吸机、监护仪等必要抢救设备，有效做好甲型H1N1流感重症与危重病例医疗救治工作。