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湖北满分“古诗”的阅卷老师都该下岗(2009-06-27 23:57:47)

标签：高考 满分作文 古诗 湖北 教育

分类：江湖横议

　　今年高考，湖北省一篇题为《站在黄花岗陵园的门口》的作文，用“疑似古诗”的体裁写成，被该省阅卷老师一致评为满分，引起媒体的广泛关注。我亦应盛大文学网之邀，对这篇“疑似古诗”的文字作了详细点评，并撰评论一则，主要是谈这篇满分作文背后的不公问题。我认为，阅卷老师根本没有评判诗的优劣的基本能力，他们把一篇应该得零分的作文评了满分，这是中国文化的悲哀，中国教育的悲哀。这些阅卷老师都该下岗，并向所有参加今年高考的湖北考生及考生家长道歉。因为你们的浅隘无知，制造了极大的不公。

　　湖北省的这篇满分作文，其实是一篇根本没有“体”的 “自由诗”，在行家看来，根本不及格。阅卷老师们大概不但没有读我的《禅心剑气相思骨——中国诗词的道与法》（本书第一版原名《大学诗词写作教程》），连王力先生的《诗词格律概要》这样的入门级工具书也懒得翻一下，这才有大无畏的勇气，以萧艾为芳草。号称七言古诗的满分作文，竟然出现平仄通叶这样荒悖的常识性错误，这说明阅卷老师们连最基本的古典诗词格律常识也不具备。在从前，举子应举考试帖诗，如果出一韵就会得零分，而今天这篇满篇错韵的只该得零分的所谓“古诗”，被阅卷的衮衮诸公评了满分，这样的水平，竟然手操铨選之权，湖北省的考生，你们今年真的太不幸了！

　　诗之为诗，必有格律。这是中国从前每一个读书人在束发受业的童蒙时代就知道的道理。可是今天普遍受过高等教育的阅卷老师们，竟对此全无概念。说句不好听的话，这样的老师，要搁在过去，那就是文盲。

　　连基本的格律常识都不具备，当然更不能要求阅卷老师们对诗有着独特的会心。民国时期的大学，诗词作法都是必修，你只有明白诗词创作之道是怎么一回事，你才能对各体诗歌的精妙之处有一深刻了解。今天大学中文系几乎没有开设诗词写作课的，这也难怪阅卷老师们对这篇劣作不吝揄扬了。然而，我们的文化就是这样一步步地走向没落。

　　阅卷老师们把一篇本该拿零分的高考作文评了满分，这说明我们现在的高等教育，已经与传统文化脱节到何等程度。著名学者黄天骥教授说，中文系的学生，诗词写作应该是一项必备的技能。可是，迄今为止，内地高校除了人大国学院和韩山师范学院，我还没有听说哪一家高校把诗词写作列为必修课程。倒是台湾、香港的大学，几十年来诗词写作传统从未中断。中文系毕业的学生，不知道哪个字姓平，哪个字姓仄，这不是什么笑话奇谭，而是冷冰冰的铁一样的事实。吟诗作对的能力，是旧时任何一个受过童蒙教育的人的基本素养，可是在今天，绝大多数中文系的学生，都不能写出一首像样的小诗。中文系没有诗词写作的必修课程，只讲空洞的理论、论文的规范，阅卷老师们本身也是受害者。

　　湖北省这位考生，幸运地撞上了一群“盲试官”，获得满分。就诗而言，这首诗硬伤累累，只该得零分，但平心而论，作为一名高中生，能对诗词和传统文化感兴趣，已属难能。可惜的是，他没有合格的老师指引，走上了一条错误的道路。如果不尽早裁弯取直，这位同学大概一辈子也写不出合格的诗作。一方面是越来越多的中小学生表现出对传统文化的浓厚兴趣，一方面是绝大多数中小学教师没有能力对学生的兴趣作正确引导，很多良材美质，不得良工锤锻，最后成了大炼钢铁那会儿炼成的废铁疙瘩。

　　不但学校的教育满足不了学生的需求，社会上各种培训班，包括现在盛行的各种国学培训班，也没有谁能给学生真正的导引。对塑造孩子完善的人格而言，诗无疑是最好的手段。孔子说，不学诗，无以言，又说，兴于诗，立于礼，成于乐，《诗大序》也说，经夫妇、成孝敬、厚人伦、美教化、移风俗，莫善乎诗，本人推行诗教工作四年，深深体会到诗对于塑造完善人格的巨大作用，但是，又有多少学生，能幸运地沐浴到诗教的春风呢？湖北省这位写“疑似古诗”的学生，如果他能遇到一个合格的老师，写出一篇合格的七言古诗，实至名归，该有多好？

　　湖北省这篇满分高考作文对我的震动非常大。以前我推行诗教，都是在大学里，但现在我发现，那些比大学生更年轻的学生，他们同样渴求着真正的传统文化知识，而他们最缺的，是合格的老师。

附：

徐晋如点评《站在黄花岗陵园的门口》

站在黄花岗陵园的门口此非古诗所宜有之题

 　　清宣统三年三月二十九日(西元一九一一年四月二十七日)括号中文字可删，广州起义暴发文言中绝无之辞。起义之军义军即可百二十人如用新式标点，此处应加一逗号持枪械攻入广州督府衙门纯是白话，两广总督张鸣歧闻风而逃又是白话。然义军终因寡不敌众“终以寡不胜众”即可，仍是白话文的语法，数百清军围之，起义军多战死。旋旋的用法有误。一般旋字后面的句子的主语和前面的应一致革命党人潘达微见而怜之一般怜作爱讲，表示怜的意思，应该用悯，收烈士之骸，止得七十二具此处与历史记述不侔，应该是拼成了七十二具完整的尸体，想想该如何表述吧，葬于白云山麓之黄花岗。九十七年之后加一之字，便是白话，时值腊月，会天大雪，会字与值字意複，应删余滞于“多了块于”，见周星驰《食神》广州，遂至用谒好些，又滞广州与遂至之间用一表示因果关系的连词“遂”字，但这其间有因果关系吗？黄花岗七十二烈士之陵。止于又“多了块于”其门，百感并至，赋诗一首，这里少说了一句话，意思不完整啊。诗曰这样重大的题材，应该用五言古诗或七言古诗写，而不该用下面的盲词体——说得好听点就是不合格的七言歌行：

　　赤焰难明赤县天首句即不通。黄花岗七十二烈士，按照毛泽东的说法，是属于旧民主主义革命的英雄，当时马克思主义根本没有传入中国，何来赤焰？，百年群魔舞翩跹。国土已破何人见，金瓯早缺有谁怜？此句像女郎诗。皇祚不复天威去天威去，的确，皇祚不复，不通。不妨请作者先查一下皇祚是啥意思，天朝迷梦化为烟。五口通商香港失，断鸿声中夷舰现。现字不是平声字，诗不是词曲，不能平仄声通叶。圆明园中尽烈火，太和殿里无君颜。什么叫无君颜？根本不通。水师已覆巨舰沉，沉字位应用仄声字黄海之水腥且咸。咸收m尾，是闭口韵，不能和颜字通叶。一般歌行体四句、八句换韵，这里还不该换韵呢。春帆楼上条约订，马关之约逆臣签。签是闭口韵，出韵。此二句完全是戏词。鄙俗不堪。而且对于李鸿章的评论完全违背历史事实大沽台上炮声隆，隆字位应为仄声或入韵将士陈尸国门前。新鬼啾啾旧鬼哭，京洼何谓京洼？难日什么叫难日？见炊烟。宣战诏书何处寻寻字位应仄？言说帝后西秋狝。此句我完全看不懂。一般说西狩。言、说是一个意思，重複了。如果要表示西太后、光绪逃到西安，该说秋西狩。辛丑条约庚子恨老干体的空洞无物，落日秋风哭宝剑剑是仄声字，而且是闭口韵，无论如何押不上韵。。六十年来伤国步，八千里外吊民残。此二句还不错空向长河咒逝川，不尽国愁在斯年。四万万人齐下泪，天涯何处是神州？州和年能叶韵吗？另外，下面也说了，中国是“半国殖民半封建”，又没有彻底沦于异族，天涯何处是神州，这句不符合历史民穷国敝割土地，偿银赔款年复年。地方戏的戏词吧可怜越女夜夜哭，半国殖民半封建。建能和年叶韵吗？这一句又是老干体。檀香山上聚义士，兴中会中复青天。烈火已燃锤与镰，锤与镰是中共的党标。孙中山是中共党员吗？今将炮火灭清廷廷与天押得上吗？。枪声惊破五羊城，英雄无惧挥宝剑同上，剑与间不可能押韵。提携玉泉为国死，何得英名在人间。悲歌一曲从天落，壮士不再歌易水。这两句韵跑到爪哇国去了晓见江山有炊烟，烈士之魂已沉泉。人生百年能几何，何字位应为仄声荒草斜阳土坯间。白云片片魂悠悠，黄花遍野使人愁。此处倒是可以换韵，这两句也小有诗味，但下一联的韵又跑了义军已覆化碧土，留得精神载史书。韵呢，韵到哪里去了？黄花岗上土一抔，埋没荒烟蔓草间。起事何知一死难，的卢青骢劳鞍鞯鞯也是闭口韵，不可入韵。青天白日满地红，红字位应仄镶开碑上覆墓间。行人往往悲旧事，含愤长忆孙逸仙。无量头颅无量血，可怜换得假共和。和字又是跑马韵皇冠已覆君前落，不见人间少帝制。制跟谁押韵？百越之人总不忘，秋风秋雨湿黄花。花跟谁押韵？愁看长江东逝去，却有青史映君前。莫悲往事愤钩沉，但看祖国焕新颜。沧桑浮沉忆浮生，生之位应仄或者入韵吾辈发奋应向前。老干啊！年纪轻轻就学老干体，真的是十八岁的少年写的吗？岁月如潮歌似梦，百年弹指一挥间。红尘梦里忆壮举，烈士陵前有愧颜。吾侪不曾历战火，无复见此漫漫字能这样用吗？硝烟。战火、硝烟，合掌和平岁月忆往事，史海沧茫不亲见见字是仄声，出韵。今春南岭雪满天，雪映梅花忠魂骨。骨和谁押韵？这两句倒一下不就行了吗？碧血横飞四塞惊，惊字位应仄或入韵草木含情风云悲。悲和谁押韵？只因烈士血如海，才使日月换新天。老干体的典型英雄何只黄花岗，无数忠魂红旗间。百兆国子怀先辈，万里江山动后人。人和谁押韵？召公甘为社稷死，不符合历史事实感君总能多奉献。哈哈。这句是诗吗？献又没有韵了至今天下传英名，名字位应仄不使君没蔓草间。今之河山多锦绣，不复沉沦如从前。工厂遍地多铁马，信息时代在眼前。民众康乐少悲苦，难以再见愁容颜。吾今立于陵门口，思绪纷飞感万千。又是老干体的诗风，语言俚俗，内容空洞聊诌一诗恶俗悼君君没有複数格魂，勿怪字拙人不见。见是仄声出韵

 　　后记：前已有序，现在又有後记，你当是写书吗？今日之生活文言有生活这个词吗？，皆先辈流血而成，沥血有以成之，更像文言一些今中国多烈士之陵，何止黄花岗耶？伪文言然吾平生只至黄花岗，愧矣。愧矣不成辞。应该说，思之愧恧今年之秋为何独独是今年？，料黄花岗之黄花料岗上黄花即可，应于秋风之中透香透香，还是香透？中华乎乎之可删？

总评：

一、全首诗出韵极为严重，而韵字多重複出现。这是写诗的大忌，说明词汇量不够。只有古时盲翁作场，说唱文学，才会如此。

二、全诗犯下了让国民党高举锤镰旗的大笑话。

三、结构凌乱，不知道在意思转折的时候，就该换韵的道理。

四、思想贫乏，对历史的理解完全停留在教科书的程度。

五、全诗语言俚俗，且多生造不通。

六、全诗没有真情实感，基本是老干体的标语口号。某位“武汉省级示范高中”的阅卷老师说，“该作文采用古诗词的形式，虽然是采用的历史题材，但表达了敬仰、向上的感情，内容并不空洞。”这话完全是不知诗者的谰言。情感是诗的惟一内容。这首诗根本就没有真正的情感。

七、“另一位老师表示，作为中学生，能选择这种文体写作，并运用得比较成熟，说明这名学生读了很多书，有一定的古典文学功底。”我只能说，这位学生读毛泽东诗词读得非常熟，有非常精深的老干体诗词功底。

  父子俩：

         今天，观音是否看见您们？

         你知道我的电话，我不知道你的联系方式，我怎么联系你们？

         你说到过我的博客，我想当你回家后一定会到我的博客看看吧？如果可以的话，请你告诉我，你的联系方式。

         我要把今天的照片发送给你们，请告诉我你的电子邮件(为了身份识别，请你写上父亲姓名和年龄，主要是怕把相片发给了其他人）。

         期待你的回音。

                                                                                                                                                       2009年6月8日

      今天上午来自湖北的一对父子来到我的门诊室。他们自我介绍是：因为父亲右侧鼻腔发痒8年，右侧鼻腔间断出血4年，经多方治疗（包括湖北最好的三甲医院），不见好转。因看到中央2台于2月18日生活栏目播出的《异物入侵》后，怀疑是否自己鼻腔也有蚂蟥或什么异物呢？遂不远千里来到我们医院求治。

       我通过仔细检查，没有发现鼻腔蚂蟥或其他异物，也没有发现鼻咽癌等严重情况，仅仅发现鼻中隔黎氏区粘膜糜烂，对糜烂面进行了治疗。我告诉他们，没有大的毛病，完全可以安心了。

（人有时候就是很矛盾，花了很多时间，花了很多钱，没有检查出毛病，感觉花得冤枉，还有些后悔。查出大毛病，又要哭天撞地。不知道父子俩是什么心情呢？高兴吧！，这是你们的福气。）

        我为父子俩在医院大厅里照了合影，我和父子俩也照了合影。

        父子俩说：经您的检查没有大的问题，我们准备今天下午就离开遂宁回家了。我劝他们既然大老远来，可以看看我们美丽的观音湖，到广德寺、灵泉寺拜拜观音，观音会保佑您们。今天就不要走了，今天晚上我带您们坐游艇看看我们的观音湖，看看遂宁夜景，我请客。我赠送了他们《三城新闻.旅游版》一期（上面介绍了遂宁八大奇观，图文并茂）。我告诉他们，今天下午6点以后给我打电话。

        真遗憾，到现在还未收到他们的电话。他们是否拜了观音？，他们是否离开了遂宁？

        更大的遗憾还有，由于上午病员多，很忙，中午下班很迟，在门诊大厅照相后，我就急急忙忙回家了（因为家里有客人等候），没有问清楚他们的具体地址、他们的电话号码。

         重新见面或许不奢求，打个电话问候，是否有机会？

         谁能告诉我？

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朱迅：入住肿瘤医院 07年5月，朱迅因甲状腺有异物，入住肿瘤医院就医，进行甲状腺异物切除手术。她的丈夫王志则放下手边的工作，跑前跑后，一直陪伴在妻子的身边。

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罗京简历

生于1961年。父母是四川人，北京生北京长。1983年毕业于北京广播学院播音系，同年到中央电视台工作，担任《新闻联播》播音员。1988年6月结婚，妻子刘继红比他小5岁，是他“广院”的学妹。1995年，儿子罗疏桐出世。2004年以后，罗京的事业更上新台阶：先当上了播音组副组长，后被提拔为中央电视台新闻编辑部副科长，同时，他被评为中央电视台十佳播音员、主持人，并享受央视特殊津贴。现任新闻编辑部副科长；曾获国家语委、全国语音文学工作先进工作者，人事部杰出专业技术人才。

何谓淋巴癌

恶性淋巴癌又称“淋巴瘤”，是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，是中国常见的十大恶性肿瘤之一。该病多见于中、青年，男性患者多于女性。该病按其细胞成分的不同可分为何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤两大类。其恶性程度不一，由淋巴一组织细胞系统恶性增生所引起，多发生在淋巴结内。

历届《新闻联播》主播

	早年担任主播，深厚的文化功底，特殊的播音天赋，展示出大家风范。
赵忠祥

	1986年至今在中央电视台新闻中心工作，现任播音组组长
李瑞英

	83年任青岛电视台播音员。86年考入北京广播学院，毕业后被选入央视任播音员。
王宁

	曾是新闻联播小字辈，1994年新闻节目大改版,调到《世界报道》栏目至今。
贺红梅

	张宏民，1982年从北京广播学院播音系毕业就到了中央电视台工作。
张宏民

	89年从甘肃电视台调到中央电视台做《新闻联播》的播音员。播音清新、温和、自然大方。
李修平

制作：明星报道组

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曹旭刚：卢武铉之死是民主渐进的必然代价

2009年05月24日 08:05华商网-华商报【大 中 小】 【打印】 已有评论804条

作者:曹旭刚

昨日，韩国前总统卢武铉去世的消息甫一传出，立刻震惊韩国朝野，并以极其迅猛之态传向全球。

曾贵为一国总统之尊，在去职短短一年之后，就以如此极端的方式了却此生，实在令人扼腕。但是，仔细回顾一下韩国进入民主社会之后历任总统的遭遇，就会发现，卢武铉的

自杀悲剧虽然发生得很突然，虽然也与其本人的心理与性格有着密切关系，但也并非在韩国社会中找不到促使其走上这条极端之路的因子。

在卢武铉之前，几位离任总统几乎都遭遇了可谓 “冰火两重天”的待遇。离任之前，个个身居高位；离任之后，却都卷入种种丑闻之中。全斗焕、卢泰愚两人因经济等问题被判以重刑，金泳三、金大中两人虽未受牢狱之苦，但其家人也因经济问题被拘押，两人也因此而狼狈不堪。尽管卢武铉一直以推崇“道德性”、提倡“透明政治”而著称，但卢武铉本人还是没有逃脱几乎是韩国特有的“总统弊案”宿命。

连续几位离任总统都牵扯到了弊案之中，这可谓是韩国独有的一个特色。尽管不少人对韩国的这种奇特景象一直奇怪不已，但仔细研究韩国的社会现实和政治体制后，就会发现，总统们离职后的悲惨遭遇，其实是韩国这个新兴民主国家民主不健全的必然反映，是韩国在由军政府体制向民主体制迈进的必须代价。因此，韩联社认为卢武铉生平就是蓄含韩国民主化历程和喜怒哀乐的一章叙述诗篇的说法可谓一语中的。

尽管在脱离日本殖民统治之后，韩国已宣称进入民主国家范畴，但实际上，在前几十年中，韩国一直是空有民主之名而无民主之实，前几届政府皆为高度专制的军政府，整个社会之中看不到民主的丝毫影子，直至上世纪八十年代，韩国才开始逐步走上民主之路。在这短短的二十余年的时间里，虽然较之军政府时期，韩国社会可谓民主之风劲吹，但却无法从根本上摆脱固有文化与旧的政治体制的影响。

由于历史的原因，韩国的经济主体几乎都离不开政府的密切支持，因此有人甚至戏言:韩国几乎所有企业的董事长都是韩国政府。虽为戏言，但也形象地说明了韩国社会中政商的紧密关系，商业运营中随处可见政府的影子，而历任总统竞选者要想上台，就必须获得企业的支持，而一旦当选，又反过来以种种方式回报“护送”自己上台的企业。由于政商文化在韩国具有浓郁的社会基础，因此，几乎没有总统可以摆脱财阀那若隐若现的身影，离任总统一个又一个 “出事”，也就是情理之中的事情了。

而且，细览韩国总统选举就会发现，韩国的总统选举基本上是建立在个人的基础之上的，政党难以发挥更大的作用。几乎所有的总统候选人，在竞选总统时高度依赖人缘、地缘、学缘等因素来谋求政治利益，而本该在民主社会中发挥重要作用的政党却被抛至身后。于是，这就为裙带政治、金钱政治提供了大展拳脚的场所。几位离任后被调查乃至被判刑的总统亲属往往经济问题突出的事实就清楚地说明了这一点，而卢武铉之所以陷入漩涡之中，也是由其妻和其亲属被检方盯上而引起的。

总之，不管是韩国社会特有的浓郁的政商文化，还是政党力量在民主程序中的弱化，其实都说明的是韩国的整个民主制度存在着巨大缺陷，也可以说，几任离任总统共有的“悲戚”命运是在为韩国的民主进程买单。一个总统“出事”，尚且可以归结为个人因素，但如果所有的总统都“出事”，那就只能是民主进程尚未完善，民主制度的设置存在问题。

不过，换个角度来看，卸任总统接连出事，也不失为一件好事，因为这说明韩国民主社会的自我纠错功能在发挥着积极而又重要的作用——— 而这，恰是民主社会非常重要的一项功能。就像韩国有学者分析的那样，自全斗焕以来，每一个离任总统涉嫌贪腐的金额都在依次递减，相信定会有离任者个个平安的时候。而那时，也就是韩国民主成功之时。

鼻窦炎临床工作指南

　　因为没有统一的定义和缺乏足够数量已经发表的临床研究，鼻窦炎的进展受到很大限制，需要进一步的进行完善，因此制定相关鼻窦炎的guideline非常重要。

　　为制定统一鼻鼻窦炎的定义和临床研究的策略。五个学术团体，包括AAAAI，AAOA，AAO-HNS，ARS和ACAAI组织了30多位,包括免疫，变态反应学，耳鼻咽喉科学，感染性疾病和放射科方面的专家，制定了统一的鼻鼻窦炎定义并给出设计鼻窦炎临床研究的相关指南。该指南全文发表在2004年12月份Otolaryngol Head Neck Surg和J Allergy Clin Immunol （共62页）专家组认为，此次关于鼻鼻窦炎的guideline可以提高鼻鼻窦炎诊断的准确性并可以做为临床研究的starting point(起点) 专家组决定采用鼻鼻窦炎(rhinosinusitis)这个术语来代替以前鼻窦炎的概念，这是因为基本上所有的鼻窦炎都会同时伴有鼻腔粘膜的炎症，并且很多鼻窦炎开始先出现的是鼻炎的症状。同意仍采用以前鼻窦炎的概念来描述鼻鼻窦炎的概念,即：鼻鼻窦炎是以鼻腔和鼻窦粘膜出现炎症为特征的一组疾病。但专家组同时着重强调，鼻鼻窦炎这个概念绝对应和鼻炎（rhinitis）的概念相区别。鼻炎的概念仍需要进一步的讨论。

　　病因

　　在鼻鼻窦炎发病原因中，究竟是以感染为特征还是以炎症为特征尚存在争议。在这次会议上，专家一致认为，没有一种病因可以完全解释鼻鼻窦炎的临床表现和病理特征，也就是说从组织病理学上说，这种炎性疾病主要表现为单核炎性细胞浸润伴有颗粒细胞浸润。

　　另外,以前慢性鼻窦炎的病因被认为主要是窦口阻塞和持续性的细菌感染，现在则认为炎症机制在鼻鼻窦炎的发病中起重要作用，可以独立或者和其它因素一起，引起鼻鼻窦炎。

　　鼻窦炎的发病与很多因素相关，炎症，变态反应，免疫反应，感染等，（略）

　　鼻窦炎一般分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎，(国际疾病分类，第6版，第9次修订，2003年)，本次发布的鼻鼻窦炎临床研究指南将鼻鼻窦炎正式分为（后三种均是慢性鼻鼻窦炎）

　　急性鼻鼻窦炎

　　慢性鼻鼻窦炎不伴鼻息肉

　　慢性鼻鼻窦炎伴鼻息肉

　　变态反应霉菌性鼻鼻鼻窦炎

　　该指南同时给出了各种鼻鼻窦炎的定义和临床研究指南.总结了每种鼻鼻窦炎的症状和客观诊断标准、治疗方法等的研究进，并描述如何利用症状评分，生活质量，放射学检查和鼻镜检查进行疾病的评价。

　　急性鼻窦炎

　　急性鼻鼻窦炎Acute rhinosinusitis，即急性假定细菌感染性鼻鼻窦炎，Acute presumed bacterical rhinosinusitis 病程在4周以内

　　急性鼻鼻窦炎的最初10-14天，在没有并发症（如严重的头痛，面部疼痛和眼，脑，肺等处的并发症）存在的情况下，通常是病毒感染占主导地位，此后，细菌感染方占主导地位

　　有免疫损害的病人和ICU的病人致病因素复杂多变，此类病人不应以此做为判断急性鼻鼻窦炎的依据和临床研究的目标人群.

　　临床研究的诊断依据：

　　病史：症状持续最少10天到28天，

　　症状：流脓涕（前鼻孔或者后鼻孔）（必须症状）可有鼻塞和面部胀痛等其它伴发症状。

　　体征：发现脓涕（前鼻镜或内窥镜或从鼻咽部或放射学检查证实）

　　疗效判定的标准：尚未统一，可以用主观症状评分

　　严重的急性鼻鼻窦炎：（指伴有颅内侵犯，眶蜂窝织炎或者需要住院治疗的病人）脓涕3-4天伴有高热。

　　恶化的急性鼻鼻窦炎：发病最初10天内症状一度好转后又加重。

　　慢性鼻鼻窦炎

　　慢性鼻窦炎不伴鼻息肉(Chronic rhinosinusitis without polyposis,CRS)

　　慢性鼻窦炎伴鼻息肉(Chronic rhinosinusitis with polyposis)，

　　诊断依据：病程12个周以上，至少有以下二种症状：鼻腔流脓涕，鼻塞，面部胀痛/嗅觉下降以及鼻镜检查结果。

　　如鼻腔检查发现单侧鼻息肉，因其十分少见，一定要注意排除乳头状瘤，囊肿和其它鼻腔肿瘤。疗效判定模式：多项可选的主观标准结合客观标准和QOL评定。

　　鼻腔检查发现单侧鼻息肉，因其十分少见，一定要注意排除乳头状瘤，囊肿和其它鼻腔肿瘤。疗效判定模式：多项可选的主观标准结合客观标准和QOL评定。

　　变态反应霉菌性鼻鼻窦炎

　　变态反应霉菌性鼻鼻鼻窦炎，(Allergic fungal rhinosinusitis,AFRS)

　　AFRS是慢性鼻窦炎的一种特殊临床类型，病人对霉菌产生的粘蛋白过敏，具体表现为5个特征：嗜酸细胞粘液蛋白的总物质中包含无侵袭性的霉菌丝，鼻息肉，特殊的放射学表现，免疫活性，和对培养出的霉菌过敏。

　　AFRS的表现有时候也许很严重，导致急性视力下降，面部的畸形，或者完全的鼻腔阻塞，但大部分情况下，这种表现都是轻微的。近期的研究表明，霉菌在鼻窦炎的发展中起到交替性的作用，通过非IgE介导的先天性的免疫机制，导致嗜酸粒细胞的浸润和炎性反应并导致组织损伤，这种所谓嗜酸粒细胞性霉菌性鼻窦炎的发病机制存在于大部分的慢性鼻窦炎中。变态反应霉菌性鼻鼻窦炎

　　2004年3月，在旧金山举行的美国过敏哮喘及免疫学会年会上，美国布法罗大学的一项研究 “ 霉菌感染源性免疫反应是慢性鼻窦炎最根本的病因 ” 得到很多学者的赞同。

　　另据报道：2004年4月13日，在美国Nasdaq上市的BDSI公司宣布：治疗鼻窦炎的鼻腔局部用两性霉素B正式获准生产。由于传统的两性霉素溶液保存时间短，需要冷藏，一直无法进行商业化的生产，而该公司采用一种专利技术，较好的解决了这个问题。霉菌在鼻窦炎发病中的作用正受到越来越多的重视。

　　变态反应霉菌性鼻鼻窦炎临床研究诊断依据：

　　1 病史12周以上

　　2 至少其中之一症状：鼻塞，流脓涕，嗅觉下降和面部胀痛。

　　3 检查发现：鼻镜检查发现中鼻道或者筛区粘膜水肿或者有鼻息肉

　　4 霉菌特异性IgE(皮肤试验或者体外血液试验)

　　5 需要排除侵袭性的霉菌性疾病。

　　阿斯匹林不耐受综合症

　　阿斯匹林不耐受综合症是指支气管哮喘伴有鼻窦炎和鼻息肉。

　　①常有反复发作的鼻窦炎；

　　②鼻息肉术后极易复发；

　　③哮喘程度较重且常为肾上腺皮质激素依赖性；

　　④服用阿斯匹林类药物和糕点(其内的食物色素添加剂酒石黄和防腐剂苯甲醇)常引起哮喘发作和使鼻息肉加重。

　　⑤凡遇鼻息肉患者皆应询问有否哮喘病史和解热镇痛药耐受情况。

　　　　鼻鼻窦炎的的临床症状评价

　　所有鼻鼻窦炎相关的症状，包括严重性和持续时间都应该被记录

　　在临床研究中，具体症状的严重程度评分，鼻鼻窦炎严重程度评分，全身状况严重程序评分，以及总体QOL评分都可以采用7档分类法。

　　鼻鼻窦炎的的临床症状评价

　　1 无症状-偶尔有小的症状

　　2 轻度-稳定的症状但很容易忍受

　　3 中度烦人的症状-难以忍受，可以影响日常活动和睡眠。

　　4 非常严重-症状非常严重，所有的时间都无法正常活动

　　AAO-HNS发布的与鼻鼻窦炎诊断相关的症状

　　主要症状

　　前鼻孔脓性分泌物

　　后吸脓涕-污涕(discolor)

　　面部充血

　　面部疼痛胀痛

　　鼻塞-鼻阻

　　嗅觉下降-失嗅

　　发热（acute only）

　　鼻鼻窦炎的的QOL评价 QOL :Quality of life

　　为了完全彻底的评价鼻鼻窦炎的发病率和评估鼻鼻窦炎的治疗,必须用有效的方法对患者相关的身体，社会和感情问题进行测定。

　　研究人员应致力于报道那些最有临床意义的QOL,选择的标准包括：测试的可重复性和可靠性，有效性，易于解释，有明确的目标性。

　　鼻鼻窦炎临床结果研究，一定要包括QOL评价

　　鼻鼻窦炎的其它临床研究指南(略)

　　总结

　　鼻鼻窦炎的概念已经取代了鼻窦炎的概念

　　临床研究应按照该指南提供的概念和临床研究方法进行病例的筛选和疗效的评判。

　　鼻窦炎的疗效评价要包括QOL。

"文革"时期的宣传画

 

引用

静听涛声 的 风云激荡的五四运动

仅以此专题纪念伟大的“五四运动”90周年，向中国的民主先驱致敬！

感恩节庆典的气氛尚未消退，1919年1月18日，战胜国在巴黎召开“巴黎和会”。北洋政府和广州军政府联合组成中国代表团，以战胜国身份参加和会，提出取消列强在华的各项特权，取消日本帝国主义与袁世凯订立的“二十一条”不平等条约，归还大战期间日本从德国手中夺去的山东各项权利等要求。巴黎和会在帝国主义列强操纵下，不但拒绝中国的要求，而且在对德和约上，明文规定把德国在山东的特权，全部转让给日本。北洋政府竟准备在“和约”上签字，从而激起了中国人民的强烈反对。
从1918年11月的“公理战胜强权”庆典，到次年1月的巴黎会议，短短两个月时间，当时的中国充分诠释了“自古弱国无外交”的定律，所谓的“公理战胜强权”不过是一个美丽的童话。
面对这样屈辱的局面，从5月1日开始，北京的学生纷纷罢课，组织演讲、宣传，随后天津、上海、广州，南京，杭州，武汉，济南的学生、工人也给予支持。

走上街头的北京汇文中学的学生队伍

北大的游行队伍

6月，由于学生影响不断扩大，学生抗议不断遭到镇压。3日，北京数以千计的学生涌向街道，开展大规模的宣传活动，被军警逮捕170多人。学校附近驻扎着大批军警，戒备森严。4日，逮捕学生800余人，由此引发了新一轮的大规模抗议活动。

1919年年6月3日，参加街头演讲的北京财政商业学校学生

1919年6月3日，街头演讲的北大学生

1919年6月3日，街头演讲的北大学生

1919年6月3日，街头演讲的北大学生

1919年6月3日，街头演讲的北大学生

1919年6月4日，看守被拘捕学生的士兵

1919年6月4日，拘捕演讲学生的军警

1919年6月4日，拘捕演讲学生的军警

1919年6月4日，被拘捕的国立北京法政大学学生

1919年6月4日，被拘捕的北大学生

1919年6月4日，看守被拘捕学生的军警住处—帐篷

关押学生的监狱附近及大门前

关押学生的监狱大厅

学生监狱的操场

学生们被关押在临时的兵营宿舍里

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面对越来越壮大的反帝反封建队伍，在强大压力下，北洋政府将交通总长曹汝霖、货币局总裁陆宗舆、驻日公使章宗祥免职，总统徐世昌提出辞职。6月12日以后，工人相继复工，学生停止罢课。6月28日，中国全权代表陆征祥拒绝在和约上签字。

图为6月28日的学生团队

6月28日的工业商业学校的学生

为6月28日的，学生在总统警卫大门前

五四运动，以“彻底的、不妥协的反帝反封建的爱国精神”启动了中国旧民主主义革命的结束和新民主主义革命的开端，中国工人阶级第一次登上了历史舞台，他们与教师、学生为代表的现代知识分子、商人、市民代表，组成了当时中国的先进文化团体。其不畏强权、不甘落后、不屈服不妥协的斗争精神，和为了民族的独立与解放，为了国家的繁荣和富强，前仆后继，承上启下的抗争精神，直追时代潮流、把握时代命运，使中国革命从此进入了一个新的历史时期。中华人民共和国建立后，中央人民政府政务院于1949年12月正式宣布以5月4日为中国青年节。

中新网4月30日电 为指导和规范人感染猪流感的临床诊疗和救治工作，应对可能发生的人感染猪流感疫情，卫生部委托中华医学会在参考其他国家和世界卫生组织人感染猪流感防控资料的基础上，研究拟定了《人感染猪流感诊疗方案(2009版)》。

　　人感染猪流感诊疗方案(2009版)

　　猪流感(SwineInfluenza)是甲型(A型)流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患呼吸道传染性疾病。这种病在猪中经常发生，很少导致猪的死亡(猪的病死率为1-4%)。人类很少感染猪流感病毒，但也发现一些人类感染猪流感的病例，大多数是与病猪有过直接接触的人。2009年3月，墨西哥和美国等先后发生人感染猪流感病毒，为A型流感病毒，H1N1亚型猪流感病毒毒株，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新型猪流感病毒，可以人传染人。人感染猪流感后的临床早期症状与流感类似，有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等，还可以出现腹泻或呕吐等症状。病情可迅速进展，突然高热、肺炎，重者可以出现呼吸衰竭、多器官损伤，导致死亡。

　　一、病原学

　　猪流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virusA)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80 nm~120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是血凝素HA、神经氨酸酶NA和M2蛋白。病毒颗粒内为核衣壳, 呈螺旋状对称,直径为10nm。猪流感病毒为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。尽管不同亚型之间可以组成很多种流感病毒血清型，但是可造成人感染猪流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2和H3N2。

　　猪流感病毒为有囊膜病毒，故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，200mL/L乙醚4℃过夜，病毒感染力被破坏；对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感，10 g/ L 高锰酸钾、1 mL/L升汞处理3min，750 mL/ L 乙醇5min，1 mL/ L碘酊5min，1 mL/ L盐酸3min和1mL/L甲醛30min，均可灭活猪流感病毒。猪流感病毒对热敏感，56℃条件下，30min可灭活；对紫外线敏感，但用紫外线灭活猪流感病毒能引起病毒的多重复活。

　　二、流行病学

　　在1976 年美国发生所谓的“新泽西事件”中, 大约500人感染了猪流感H1N1亚型病毒,该病毒与当时从猪体内分离的病毒相同，首次证实了在自然条件下,猪流感病毒可从猪传播给人。1999年10月，香港1名10月龄女婴感染了猪流感病毒H3N2，现已完全康复。这些年来，世界各地都有人感染猪流感病毒不同病毒株的报道，但并没有大规模流行。近日墨西哥及美国等部分地区暴发了人感染猪流感疫情。世界卫生组织指出，墨西哥和美国感染的病例属于H1N1亚型猪流感病毒的一个相同毒株。

　　(一)传染源。

　　主要为病猪和携带病毒的猪，感染猪流感病毒的人也被证实可以传播病毒。感染这种病毒的动物均可传播。

　　(二)传播途径。

　　主要为呼吸道传播，也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等途径传播。某些毒株如H1N1可在人与人之间传播，其传染途径与流感类似，通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等。

　　(三)易感人群。

　　普遍易感。患者多数年龄在25岁至45岁之间，目前报道以青壮年为主，应注意老人和儿童。

　　(四)高危人群。

　　从事养猪业者、在发病前1周内去过养猪、销售及宰杀等场所者以及接触猪流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。

　　人感染猪流感常发生在冬春季节，猪感染猪流感一般发生在夏秋季节。

　　三、临床表现

　　潜伏期一般1至7天左右，较流感、禽流感潜伏期长。

　　(一)临床症状。

　　人感染猪流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。

　　部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。

　　(二)体征。

　　肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。

　　(三)预后。

　　人感染猪流感的预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好；而感染H1N1者预后较差，病死率约为6%。

　　(四)实验室检查。

　　1.外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低；

　　2.血清学诊断：可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等；

　　3.反转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)：由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点,已用于猪流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等；

　　4.病毒分离：从患者呼吸道标本中(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织)分离猪流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间。

　　(五)胸部影像学。

　　合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。

  　 四、诊断

　　人感染猪流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是治疗的关键。

　　(一)人感染猪流感的诊断标准。

　　1.医学观察病例：曾到过猪流感疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察(根据病情可以居家或医院隔离)。

　　2.疑似病例：曾到过疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史(也可流行病学史不详)，1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。

　　3.临床诊断病例：被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。

　　4.确诊病例：从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR对上述标本检测，有猪流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为人感染猪流感。

　　(二)人感染猪流感的鉴别诊断。

　　人感染猪流感应注意与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。

　　五、治疗

　　(一)对症支持。

　　对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。

　　对人感染猪流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。

　　(二)药物治疗。

　　1.抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦(oseltamivir达菲)。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对猪流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg/d,疗程5天，儿童慎用。从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦(zanamivir)是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

　　2.抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素。

　　(三)中医辨证治疗。

　　1.毒袭肺卫。

　　症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。

　　治法：清热解毒，宣肺透邪。

　　参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。

　　常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。

　　2.毒犯肺胃。

　　症状：发热、或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛。

　　治法：清热解毒，化湿和中。

　　参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。

　　常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。

　　3.毒壅气营。

　　症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。

　　治法：清气凉营。

　　参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。

　　必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

　　六、预防

　　(一)控制传染源。

　　开展人间和猪类流感疫情监测。一旦发现猪类或其它动物感染猪流感病毒，应按照《动物检疫法》有关规定，对疫源地进行彻底消毒，对病人及疑似病人进行隔离。

　　(二)切断传播途经。

　　对发现有病猪的养殖场、曾销售病猪肉的摊档、患者所在单位、家庭等进行消毒，对病死猪等废弃物应立即就地销毁或深埋；收治病人的门诊和病房按禽流感、SARS标准做好隔离消毒；标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理。

　　(三)保护健康人群。

　　养成良好的个人卫生习惯，充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养;避免接触流感样症状(发热，咳嗽，流涕等)或肺炎等呼吸道病人；注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后；避免接触生猪或前往有猪的场所；避免前往人群拥挤场所；咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶；如在境外出现流感样症状(发热，咳嗽，流涕等)，应立即就医(就医时应戴口罩)，并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。

　　(四)加强院感控制措施。

　　对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩；医务人员要做好个人防护，加强手卫生，使用快速手消毒剂进行手消毒；发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩，必要时佩戴护目镜或防护口罩；对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风。

　　猪流感疫苗：目前只有用于猪的猪流感疫苗，还没有专门用于人类的。就目前情况看，普通的流感疫苗对预防人类猪流感没有明显效果。

 好医生一定要会说话

——医患沟通案例精彩点评

点评人：懿德医院管理研究机构总顾问 万绍萌

一则源自搜狐网络的帖子，诉说患者在北京的看病过程，仅仅几个回合，使得患者历经种种磨难，虽然没有造成人身损害，却极大伤害了患者的感情。透过万绍萌的点评，我们可以清晰地知道，不良的医患沟通，一定会造成医患关系恶劣。良好的医患沟通，不仅仅能缓解看病难，而且能提高医院的收入。医患的友情沟通，不仅能使患者受益，而且能使医生功德圆满。通过万绍萌的点评，可以发现，医患沟通并不困难，非常容易学习，说话的技巧就在一念之间。

黑色部分为网络原文，红色部分为万绍萌老师点评。

俺老爸57，前两天在北京一家普通的医保医院查到左肩胛下方有个一元硬币大小的肿瘤，照了B超，医生怀疑是纤维瘤或脂肪瘤， 听了吓我一跳，怎么不知不觉长了这么个东西，虽然不疼不痒，也是良性，但是瘤子就像个定时***放在我的心里，寝食难安，医生建议手术切除，因为没有心理准备，老爸没答应，让我上网查查，这个瘤子的性状。

点评1：医院繁荣的门诊量不代表营业收入高。目前中国的患者很少是从一而终，看一个病一般会跑好几家医院。所以，如果医生不能有效地与患者沟通，把患者留在自己医院做手术，门诊的工作效率将大大降低。换角度说，医生花了时间去看病人，结果只赚了几块钱的挂号费。这种情况下，挂号费显然与医生的劳动付出不成正比。

点评2：如何有效地沟通？就是想办法打消患者的疑虑，使患者相信，医生有能力切除这肿瘤，在这家普通的医保医院做手术有保障。使用“证据法”可以做到这点，引用各种证据、资料、照片，辅助于“借力法”说明自己医院有能力做这个手术，是比较容易的。让患者“好顺从”是提高“遵医率”最好手段，也是很多院长、医生非常关心，并要求万绍萌帮助解决的问题。

点评3：如果是“纤维瘤或脂肪瘤”，恰好是这类普通医院信手拈来的手术。夸张地说，这是一个赤脚医生都能做的手术，这时要妥当、巧妙地说服患者。但是，第一家医院的医生没有做到和患者有效地沟通，结果是双输：一方面，患者继续疲命奔波第二家医院、甚至更多的医院；另一方面，医院没给治疗，失去了获得收入的机会。也就是说，患者继续看病难，医院却没收入。可见，医生的沟通能力非常重要。沟通能力好的医生，能减少患者看病难的现状，还能提高医院的收入。

点评4：很多人说中国的医生看病人多，甚至说医生一天要看100个病人，我们权当这是事实。但是，假设一个患者平均看一个病跑三家医院，那么，100个病人当中，只有33个病人是真实的病人。换个角度，撇除可能存在的分诊因素，如果医生能真正做到有效的沟通，所有医生的工作强度要减少三分之二。这是一个非常可观的数据，医生的工作量将为现在的三分之一！

点评5：作为一个普外科的医生，判断“纤维瘤或脂肪瘤”并不是很困难，通过触及肿块的边界、硬度、活动度即可判断，难就难在最后的良性与恶性判断。但B超也无法判断良恶，所以，B超白做了，B超不应该做。B超这部分收入虽然平衡了诊疗挂号费的低下，还是属于过渡检查。倘若患者要与医院理论，对医生与医院管理者来说又是一件头疼而麻烦的事，得不偿失。

点评6：就这个诊疗过程来看，该赚的没有转到，不该赚的却去赚。如果医生沟通能力强，一定会赚到该赚的，不该赚的一定不去赚。

在网上查了很多纤维瘤和脂肪瘤的资料，但是不是医生，对这个真是一知半解，想来想去，既然要做手术，还是找北京最有名的专科医院确诊下，花了一天时间在网上调查了解，终于敲定了西四环内定慧寺的北京肿瘤医院，全国排名第六，北京排名第二，排名第一的肿瘤医院是光明桥的肿瘤研究所，给那里的医生打了电话咨询，医生一听脂肪瘤，觉得没有恶性，一般医院就可以处理，不用特意去他们医院做，说他们医院都是恶性肿瘤，或者中晚期患者，权衡比较了下，得勒，不去北京第一，咱去第二行了吧，人家说的轻松，但是事情发生在咱身上，怎么也得对自己负责阿。这么说定了，决定周五（2009/03/06）去挂普外科张京泰医生的号。

点评7：这个患者家属算是聪明的。他不需要一家又一家地亲自跑医院，能够利用网络手段先查资料，然后通过电话问诊，否则的话，盲目奔波真要害苦不少人。

点评8：北京排名第一的肿瘤医院——肿瘤研究所，这里的医生拒绝得好。绝不给自己增添不恰当的压力与麻烦。不管肿瘤研究所医生说的是真还是假，但通过医生这么一说，不给患者任何幻想的余地：恶性的就来，良性的就算了。

点评9：医院通过网络推广自己，将越来越显得重要。显然，很多人通过这个帖子，也知道了“肿瘤研究所”是北京最好的肿瘤医院。更重要的是，推广的目的不仅仅要“有所为”，还要“有所不为”，让患者知道，我们看什么病，不看什么病。医院管理要对效率负责，这对医患双方都有好处，这种做法值得推广。

点评10：不知道北京肿瘤医院是否有咨询电话，不知道患者家属是否给北京肿瘤医院打过电话，但结果是，患者一行四人就这么稀里糊涂去了。

点评11：当今时代，网络实在是太疯狂！一个不具备良好沟通能力的医生，将在网络上留下不良档案记载。这种档案记载的威力，远远猛于医院档案的处分或记过。医院的档案是给人事部门看，可以用橡皮擦擦掉，可以抽掉一页；但网络上的档案擦不掉，抽不去，而且受众面无限地广。这个案例，患者敢于指名道姓说出是“张京泰”，足见案例是真实的。所以，医生真的要好好掌握医疗技术，切实学习沟通技能，否则真的要臭名远洋，由中国绕过美国可以转无数圈。

点评12：由于患者投诉渠道的不通畅，越来越多的患者学会了通过网络投诉。起初我有点怀疑是不是患者恶意中伤，或者恶作剧，后来到好几家医院了解，得到的结果是，凡是政府宣传部门、卫生局在网络上发现的，指名道姓说出医院（医生）名字而责成医院检查的，都属实。所以，给医院的建议是，一方面要加强医生的沟通能力培训，一方面要加强医院投诉渠道的改进。沟通能力的加强可以预防纠纷的产生，投诉渠道的改进可以把矛盾消化在内部。这样，更有利于保护医生名声，保护医院的荣誉。投诉渠道的改进，5年前，在我《医院服务营销战略》里讲得非常清楚，全国2000多家医院都应该懂得怎么做。我查过资料，这家医院不是我的客户。

3.6日早4：40起床，5：00出家门，路上没有什么行人，三环也很畅通，平时拥挤的北京，这个时段还是让人心情很舒畅的，虽然周围黑蒙蒙笼罩在夜色中，但一路畅通对于我这个赶时间挂号的人，真是个恩赐，我得儿意的笑（吼吼~~~），头一次来这家医院，全凭网上查到的好口碑，凭着前一天在网上查好的行车路线，一路摸索到了目的地，5：40进了医院的挂号大厅，领号排队。拿到第14号，庆幸还不晚，应该能挂上张京泰专家号。6点医院夜勤值班保安开始安排大家到窗口按号站队，等着挂号时间难熬，看了看大厅告示，知道了7：30开始放号，8：00看病。慢慢的天亮了，路上行人多了起来，我也看到了希望，腿已经站酸了。

点评13：倘若全国的医生都能有效地沟通，北京的医院就不会如此繁忙。虽然现在说要加强社区医院的投入，如果社区医院的医生没有能力让患者相信他自己有能力看病和治疗，患者依然是要另作打算。这个例子再一次说明，在社区投入硬件，远不如投入软件。

点评14：患者看病要早上4：40起床，在人们的生活经历当中，除了赶火车，再没有这么早的事情。患者看病确实困难。我在北京亲自考察过几十家医院，场面壮观的不乏其院，门可罗雀的实在不少。

点评15：就“排队难、排队痛、排队苦”的实际现状，建议医院在患者排队的时候，给患者一点消遣，给患者几个小凳子坐，或者改变排队的方式，这都很容易实施，并不花钱。我也看到过不少医院开始学会了做这么点小事情。

点评16：网络上查到医院的好口碑，恐怕只是技术上的好口碑，落实到具体服务上未必是好口碑，两者往往是截然相反。这给患者的心理造成非常大的落差，期望越高失望越大，是任何人都懂的道理。所以，医院要懂得做“期望管理”。

7：10终于开始挂号了，20分钟后轮到我了，没想到没拿老爸的医保本，不能挂，想着今天有可能做手术，走医保，不能自费，只能等一会，他们到了再重新挂号吧。怕老人吃不消这么早来挂号，所以我和老公提前排队，等8点能看病时，再让老人到，这样也不用太疲累，没想到还竹篮打水一场空，起大早赶了个晚集，到医院外透透气，天气真是不一般的好，阴霾的心情一扫而空，差10分老爸老妈终于到了，赶紧去挂号窗口挂号，顺利的挂到了张京泰专家号，第2号，很兴奋，今天看这个专家的人还不多，运气不错。因为是头一次在这家医院看病，所以又建了个病历，刚把病历交到普外科护士手中，就轮到我们看病了。

点评17：这个患者家属确是一个孝顺且聪明的女儿，自己起早先排队挂号，真正的病人随后赶到，算是一个系统论的实践者，但一片孝心却被医院古板的规章制度挡在门外。

点评18：骗保、骗号的事情全国确实时有发生，如何不被骗保、骗号需要层层把关，但最终的把关者是医生。以刑法的例子，执行枪决最后的程序是验明正身，验明正身之后才能执行枪决，所以最终是靠医生把关。挂号处能挡得住几个骗保、骗号的呢？这个做法要改进。

老妈陪着老爸进去了，没2分钟出来了，兴冲冲的让我去交费，要照个B超，说医生要好好看看。我赶紧就去交费，跑到交费处排半天队，收费员把单子退出来，让先划价，说是去二楼划价（因为普外科在一楼，所以去的一楼交费处），蹬蹬蹬爬楼梯冲到二楼，寻觅一圈没找到划价处，一打听在西南角超声科，冲进超声科，划价员接过单子看了一眼，说：120元，下周二（3.10日）上午9：00—10：00过来照B超，我和老公听完就傻眼了，跑的我俩都出汗了，没想到今天还看不上，照个B超还给推到4天后！

点评19：怎么还是要照B超呢？就算确实要照B超，完全可以看第一家医院的结果呀？据说北京实施了检查结果互通互认机制，实际上是一句空话，忽悠大家的。

点评20：我一直怀疑现在的医生是否还会视诊，是否还会触诊。据我的观察和了解，凡是能够“视触扣听”的医生，发生纠纷的概率远远小于不做“视触扣听”的医生。沟通理论告诉我们，躯体的接触是增进人际和谐的最有力手段。培训要教给医生“四类触摸患者方法”。

点评21：要命的事情发生在这里：医生绝不是是各种仪器检查的开单员！即便把自己当做开单员，我们会发现，任何企业的开单员开完发货单之后，都会告诉你仓库怎么走，但这个医生就是不说。我看过不少好医生，不仅仅会在每张单子上注明各种辅助检查科室的楼层，还会告诉你，先去三楼排队，再去一楼抽血，先向左拐还是先向右走，以及交代类似的注意事项。这个医生真要好好学习他们的做法。

点评22：B超确实是要预约，针对这个患者，没有办法。但，真的是没有办法吗？网络预约、简易门诊、增加B超数量、B超检查外包等等都是办法，真正关键的做法是阻止不该来的病人。原因见点评13。

点评23：医患沟通培训在“传得准”中，我们会有这样的要求：叫患者跑冤枉路是最窝火的事情，这种事情通常发生在以前的政府部门。政府部门现在改很多了，不少医生却还是老样子。以前经常有这样的事例：政府某部门通知你来领表格，本来填完表格现场就可以交了，但事先却不告诉你要带公章。等你回家盖了一个章，再跑去到政府那个衙门交表格，衙门里的人又会告诉你，还有另外一个公章也需要盖，但另外那个公章又在家里。假如张医生您遇到这种事，您是否会产生把衙门里的这个人给掐死的冲动呢？所以，就有下文的状况。

我这心里这个气啊！折腾这一大早上第一项检查就给推到4天后，这不折腾人吗？等于今天花了7.5元挂号费，折腾一早上，看医生还没2分钟，什么都没做呢，就让4天后再来做检查。哪家医院这么办事的，当天刚开始检查，都不能做，还要耽误4天才能做，4天后再来检查，医生再开个其它化验，到时候不定又推几天才能做呢！很是不理解他们的办事制度，又不想今天白跑一趟，于是我和老妈来到张京泰专家处，想让他帮着安排下，没想到老妈进去吃了一鼻子灰，我在门外都听见这个医生冲我妈嚷了句：又不是我管的事，找超声科解决去！

点评24：其实，医生在患者心目中是最值得依靠的。患者可以不依靠护士，不依靠技师，不依靠院长，遇到困难第一想到的是医生。所以，医生要珍惜这来自不易的信赖感。做不了B超，患者最终想到的是首诊医生，首诊负责制也就是依据这个原理而设计的。但是，张医生再一次失去了对自己信赖的珍惜，却说：“又不是我管的事！”确实遗憾！

点评25：诚然，医生的压力很大，在这个纷繁复杂的世界，任何人都压力大。没有不烦的人，也没有不烦的事。温总理要照看全国人民，还要关照世界人民，压力大；小学生要考试，还要练习钢琴，压力也很大。当医生确实烦，问题是，我们既然做了这份工作，就要做好。做好工作就要调控压力，所谓压力管理，需要做管理好我们自己的情绪。所以，医患沟通很大一部分重要的内容是做“情绪管理”。

点评26：情绪管理的方法很多，我们有“情绪管理八项修炼”，有治标的，有治本的。通过学习情绪管理，医生能够找到自己的幸福，幸福指数迅速上扬。这里仅仅介绍一种“最简单的方法”，如果张医生能深吸一口气，再慢慢吐出去，之后再说话，便保证不会说出连门外都能听见的“又不是我管的事，找超声科解决去！”

点评27：我相信，如果张医生看到这种帖子，一定是后悔不已。沟通啊，就在那一句话之间。记住：信息有一个特征，发出去，收不回。

点评28：有很多奇谈怪论，说外科医生不需要沟通，内科医生才要婆婆嘴，这都是错误的。该案例就说明，外科医生不懂沟通会造成的恶果，难保张医生现在在医院里处境是良好的。祸从口出，沟通真的非常重要。

我妈也是58的人了，做人起码应该懂得尊重别人吧？医生就了不起了？看病的都有求着你们，对你们毕恭毕敬，但你们起码也得有点医德，有点道德吧？病人就没尊严啦？你对院长也是这么大呼小叫的吗？有你这样喝儿勒人的吗！

点评29：沟通讲究情势，所谓情势就是情境的势力。当一方有求于另一方时，一方的情势低，另一方的情势高。就具体的情境看，患者有求于医生，所以，当前，医生的情势高，患者的情势低；医生面对院长，院长的情势高，医生的情势低。所以，医生可以对患者大呼小叫，院长可以对医生大呼小叫，这都没有问题。

点评30：情势的特征是会不断转化。当一方不求于另一方时，情势马上就产生变化。患者如果不再要这个医生看病，就一定敢于把这医生的名字公布到网络上。

点评31：情势是此消彼长的过程，总的看来，医生的情势不如患者，除非该医生是全国第一高明的医生，除非患者的定点医院只有这么一家。但往往最高明的医生非常懂得做医生的道理，反而是半斤八两的医生不懂事。医生、护士、医院管理者要懂这个道理，即“情势管理”。

医生不管用，我又来到超声科，把我的情况跟他们详说一遍，没想到划价员冷着个脸：照B超都得提前几天预约，我们这儿就这规矩，你还是北京的呢，我们医院外地人看病的多了！我越听越气，父母都挺大岁数了，糖尿病，高血压，心脏病的都有，坐车还晕车，好不容易慕名来你们医院，排半天号，还什么都没检查呢，就推到4天后了，年轻人经的起折腾，年老的经不起阿，而且还是患者，外地人受你们这种制度破害不说什么，你们就有理啦？数一数二的三级甲医院，B超每个科室检查基本都要做的，怎么不多安排点设备医用人员？妇产科病人多不多，怎么B超都能当天检查当天照呢？你们搞个预约还有理了？！这种制度就不对，怎么看病就这么难！！！现在国家两会召开，正讲看病到底难不难的问题呢，这就是明摆的。照个B超用多久？10多分钟就行了，当天看病当天都安排不开？还要预约到几天后？好人都经不起医院这么折腾，都能折腾病了，更别提病人了！轻的折腾成重患，重的还折腾没了呢？谁来负责？你们医院肯定不负责，哼！！！

点评32：医患沟通绝对不仅仅是医生和患者的沟通，更不是护士与患者的沟通。我周游全国各地医院讲学，发现医院安排来多数是护士。实际上，医生的沟通能力是决定一个医院沟通水平的标志，划价员的沟通能力是医院的最薄弱环节，保安乱说话常常是引发“医闹”的导火索。

点评33：超声科的划价员应该这么说：“照B超的人很多，所以要预约。据说医院领导正准备购买几台新B超，现在只有按照先来后到排队，我也想帮你，我的权限仅仅是危急病人可以插队。”然后做出无助、无奈的表情。

点评34：如果我对划价员作进一步要求，她还应该这么说：“我看看今天排队的是不是很多，要是比较少的话，我跟B超医师商量下，能不能加一个；要是不能加，下次我给你安排第一个？”这叫“拒绝的艺术”，我们也有这方面的训练。

点评35：切记，禁止说这是我们医院的规定，凡是这么说规定的，暗含的意思就是不把患者当人看。

点评36：切记，禁止添油加醋地说外地病人多，凡是这么说，暗含的意思就是“有你不多，无你不少。”所以，沟通要懂得语言的暗示，即“话外音应答训练”。

点评37：切记，这个时候，禁止微笑。不少人说医院要微笑服务，这个时候你笑笑看？患者一定说，亏你还笑得出来？碰到运气不好时，遇到冲动的患者或许当场给你一耳光，吃亏的还是我们自己。就算是叫来110，就算是赔礼道歉，就算赔了医药费，那一耳光还是存在的。我相信没有人愿意靠挨耳光赚钱。所以，医患沟通一定要小心怎么说，怎么做表情，不要偏听偏信“微笑服务”， 我们在训练中会教医务人员“怎么做恰当的表情”。

回去的路上，我妈跟我说她去找医生说能否当天安排照B超时，医生边上还有个女大夫，听了我妈的话，还嘲笑的说：你要是国家元首，今天能给你安排照了。

点评38：这个女大夫的话，真不像话。医患友情沟通要求我们，不该说的不说。如果这个女大夫不说这句话，就会憋死吗？

点评39：中国人从小就没有好好学习讲妥当的话，学会了讲俏皮话，学会了说骂人的话，学会了说嘲讽的话，学会了乱讲话。这样的话讲出去，自己舒服了1秒钟，别人痛苦了一辈子。

点评40：学习中国医患友情沟通，就是学习怎么控制自己的情绪，不乱讲话。我们有专门的训练——怎么改造“直肠子”。

这都什么专家阿？还全国大医院呢？医德何在？？？听了这话，看了这制度，活人都能气死了！！！

真是不知道哪儿有投诉的地方，憋在心里难受，只能网上晒下了，真是有什么别有病，还不是没钱看病，现在是有钱都看不上病！！！没精力看病阿，老胳膊老腿的，都让医院折腾散架了，还得气的肝儿颤！！！谁让咱求着人家呢！没天理了。（原文毕）

点评41：这个患者的女儿，算是一个通情达理的人。透过网络的语言可以看出，至少她不是一个愤青，通过网络发点牢骚她还能写得如此彬彬有礼。问题是患者及其家属只能透过自己的切身体会，抒发自己不愉快的情感。因此，在中国的医患沟通，一定是要友善的，要有情感的，所以叫《中国医患友情沟通》。

特别说明：本博客未关闭评论，请网友不要有任何嘲讽、攻击“患者或张京泰医生”的言论，理由：医患双方都不容易。万绍萌感谢您的合作。

好医生说话能力快速提升训练课程 《中国医患友情沟通》

国外鼻－鼻窦炎的概念和分型方案

王向东（首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科100730）

鼻－鼻窦炎是耳鼻喉科常见病，由于对疾病的病因和发病机理并未完全阐明，因此对其概念和分型国内外尚有争议。本文编译近年来国外比较有代表性的几篇文献，《成人慢性鼻－鼻窦炎：定义、诊断、流行病学和病理生理学》（《Adult Chronic Rhinosinusitis Definitions，Diagnosis，Epidemiology and Pathophy siology》，译者注：以下简称《ACRDDEP》）、《鼻－鼻窦炎：为临床研究和患者保健建立的概念》（《Rhinosinusitis Establishing Definitions for Clinical Research and Patient Care》，译者注：以下简称《Rhinosinusitis》），《欧洲鼻－鼻窦炎和鼻息肉的指导性文件》（《European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polys》，简称《EPOS》），上述文献的内容非常丰富，涉及病因、病理生理学、诊断和治疗等各方面的内容，这里仅编译其中概念和分型一部分内容做一简介。　　

1　鼻－鼻窦炎的概念　　

由于鼻窦炎经常继发于鼻炎，很少有不伴发鼻炎的情况，因此目前已经用“鼻－鼻窦炎”（Rhinosinusitis）这一概念取代“鼻窦炎”。《ACRDDEP》将鼻－鼻窦炎定义为以鼻和鼻窦黏膜炎症为特征的一组病症；《Rhinosinusitis》也认为鼻－鼻窦炎是一组病症，并采用《ACRDDEP》的定义。但是从目前的一些研究结果看，在慢性鼻－鼻窦炎的发病中也有黏膜周围骨质类似于骨髓炎的改变，因此上述定义仅局限于鼻和鼻窦黏膜的炎症，并未全面体现鼻－鼻窦炎的病理改变。《Rhinosinusitis》指出，使用鼻－鼻窦炎的概念并未取代鼻炎（Rhinitis）的概念，后者指主要局限于鼻腔的炎症。《Rhinosinusitis》从临床研究和患者一般诊治的角度，分别给出了相应的分型方案和诊断标准，《EPOS》为了适应流行病学研究和临床研究的不同需要，提出了相应的分型和定义（见后）。　　

2　《Rhinosinusitis》的分型方案　　

《Rhinosinusitis》指出急性鼻－鼻窦炎通常是由感染引起的，而慢性鼻－鼻窦炎可能是一系列过程的结果涉及感染变态反应遗传缺陷等多种因素和机制，在多数专家的统一意见下，目前将鼻－鼻窦炎分为急性（假定是细菌性）鼻－鼻窦炎、慢性鼻－鼻窦炎不伴鼻息肉（Chronic Rhinosinusitis without Lpolys，CRS without NP）、CRS伴鼻息肉（CRS with NP）和变应性真菌性鼻－鼻窦炎（Allergic Fungal Rhinosinusitis，AFRS）（附表），虽然未列入普通感冒（Common Cold），但是也明确指出普通感冒并非仅影响鼻腔，鼻窦也有急性炎症的影像学表现和病理学改变。同时指出，目前对上述各种类型的鼻－鼻窦炎的认识还不够，有必要进行深入研究，这样才能开发更安全有效的治疗方法。　　

同时推荐了用于一般临床的鼻－鼻窦炎患者的定义，与上述研究用的定义和临床试验指南相似，但是在客观证据方面，影像学检查对于CRS伴和不伴NP的诊断中并非必需，如果有的话就更应该考虑该诊断的可能性。　　

对于CRS，《Rhinosinusitis》提出了更详细的分型方法（图1），并指出这样的分型方法虽然有些武断，但是被认为是可行的方法，其中细菌感染的作用虽有争议，但也是重要的因素，其他原因如黏液循环、体液免疫缺陷、黏液纤毛功能异常和变应性鼻炎也是非常重要的因素，解剖异常的作用目前不支持。 　　

3　《EPOS》的分型方案　　

为了适应流行病学研究和临床研究的不同需要，《EPOS》提出了相应的分型定义。包括临床定义、流行病学／全科医学定义以及为研究用的定义。　　

3.1　鼻－鼻窦炎／鼻息肉的临床定义　　

鼻－鼻窦炎（包括鼻息肉）定义为：鼻和鼻窦的炎症有以下两个或更多的症状：鼻堵、前后鼻孔流涕、面部疼痛／压迫感、嗅觉减退或丧失；鼻内镜检查可见鼻息肉或者中鼻道脓性分泌物或者以中鼻道为主的水肿／黏膜阻塞；和／或CT改变：窦口鼻道复合体／鼻窦内的黏膜改变。　　

为了方便后面的治疗，《EPOS》根据症状的视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）总的严重程度将鼻－鼻窦炎的按严重程度分为：轻度：VAS：0～4，和中／重度：VAS：5～10（表1）。　　

问题：你的鼻－鼻窦炎症状令你烦恼的程度？（由患者在以下0～10cm的线段上标出，然后测量出结果。）　　

同时将疾病的病程分为急性／间歇性（病程少于12周，症状完全消退）和慢性／持续性（病程超过12周，症状未完全消退）。　　

3.2　流行病学／全科医学定义　　

为了流行病学研究之用，通过电话或者访问进行，依据症状而不参照耳鼻喉科检查或者放射学检查提出如下分型。　　

急性／间歇性鼻－鼻窦炎突然发生以下２个或更多的症状，鼻堵、前／后鼻孔流涕、面部疼痛／压迫感、嗅觉减退／丧失，病程少于12周，在间歇期没有症状，问题中应包含喷嚏、水样鼻涕、鼻痒以及眼痒和流泪等变应性症状。　　

普通感冒／病毒性鼻－鼻窦炎症状持续少于10天。　　

急性／间歇性非病毒性鼻－鼻窦炎5天后症状加重或者10天后症状持续，时间不超过12周。　　

持续性／慢性鼻－鼻窦炎／鼻息肉鼻堵伴有面部疼痛／压迫感、或混浊的鼻涕（前／后鼻孔流涕）、或嗅觉减退／丧失，病程超过12周，问题中应包含喷嚏、水样鼻涕、鼻痒以及眼痒流泪等变应性症状。　　

3.3　用于研究的定义　　

从研究角度讲，CRS主要是检查所见，同时将鼻息肉病看作是CR　S的亚群。区别慢性鼻－鼻窦炎和鼻息肉必须依据门诊内镜检查。用于研究的定义建立在鼻息肉和前期手术史的基础上。　　

没有前期手术史的定义：鼻息肉病：双侧，内镜下可见中鼻道鼻息肉；慢性鼻－鼻窦炎：双侧，未见中鼻道有鼻息肉，必要时收缩鼻黏膜以方便观察。在这一定义中接受这样的认识，在慢性鼻－鼻窦炎中有这样的类型——鼻窦和／或中鼻道的息肉样改变，但是要排除那些鼻腔内的息肉样病变以避免混淆。　　

有前期手术史的定义：由于手术改变了鼻腔外侧壁的解剖，息肉被定义为手术后超过6个月之后在内镜检查发现带蒂的病变，以区别于鹅卵样的黏膜。任何没有明显息肉的黏膜病变都被认为是CRS。

以下情况需要进一步分析。　　

●　通过口服、支气管和鼻激发试验结果阳性或者有明显的病史证明阿司匹林敏感；　　

●　通过症状、肺功能检查证明是哮喘／支气管高反应／慢性阻塞性肺疾病；　　

●　通过血清特异性IgE或者皮肤点刺试验证明是变态反应；　　

●　发现脓性分泌物。　　

以下情况需要从一般研究中排除。　　

●　通过汗液试验阳性或者等位基因分析确诊囊性纤维化；　　

●　严重的免疫缺陷（先天性或者获得性）；　　

●　先天性黏液纤毛疾患如原发性纤毛运动障碍；　　

●　非侵袭性真菌球和侵袭性真菌性鼻窦炎；　　

●　系统性的血管炎性疾病和肉芽肿性疾病。　　

随着人类对鼻－鼻窦炎认识的不断深入，对上述问题的认识也必将会进一步深化，从而促进鼻－鼻窦炎的诊断和治疗。

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本指南发表于《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》2009年1月第44卷第1期

由于慢性鼻-鼻窦炎（也称慢性鼻窦炎，Chronic Rhino Sinusitis, CRS）的病因学和发病机制 等方面的研究结论尚不十分清晰，在诊断定义、分型及选择治疗方案等方面尚存有争议。近年来， 以欧美为主的学者们相继组织制定了一系列有关鼻-鼻窦炎诊疗方面的指导性文件[1-3]。这些指导 性文件的出台，反映了各国学者们对慢性鼻-鼻窦炎诊疗研究的重视。1997 年制定的海口标准[4] 对我国开展鼻内镜外科手术、评价手术后疗效、进行学术交流等均起到了有益的促进作用。为尽可能借鉴国外的先进经验，与国际通行惯例接轨，制定、修改并不断完善适合国情的慢性鼻-鼻 窦炎诊疗指南是十分必要的。

        我国慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南起草过程中参照了国际现有指南性文件，并基于我国国情特点，遵循了“宜简不宜繁，宜粗不宜细”的原则，同时兼顾了我国现行医疗制度及具有临床可操作性的实际情况。为了使本指南更科学、合理和具有实用性，编辑部还组织了专家在全国部分城市巡讲，充分征求了各地同道们的意见，使之趋于完善。本指南适用于成人慢性鼻-鼻窦炎。

        临床定义

        慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解

甚至加重。

        临床分类

        1、慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉） 

        2、慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）

        注：鼻息肉发生机制至今不清，研究显示，鼻息肉有其相对独立的特征。因此，本指南的分

类并不意味着慢性鼻-鼻窦炎与鼻息肉在发展阶段上存在必然的因果关系。

        诊断

        一、症状 

        1、主要症状：鼻塞，黏性、脓性鼻涕。 

        2、次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。

诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞，黏性、脓性鼻涕必

具其一。

        二、检查 

        1、鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。 

        2、影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻道黏膜病变。

        三、病情严重度判定

        按照视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）将病情分为：轻度0~3，中度﹥3～7，重度 ﹥7～10。见图1。

        药物治疗

        临床常用药物有以下几类：

        一、抗炎药物

        1、糖皮质激素：

        ①鼻内局部糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12 周；

        ②全身糖皮质激素：对于严重、复发性鼻息肉，可以口服泼尼松（或泼尼松龙），推荐剂量为0.5mg/ （kg·d），早晨空腹顿服，每日1 次，疗程5~10d，最长14d。需注意全身使用糖皮质激素的禁 忌症，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。 

        2、大环内酯类（14 元环）药物：具有抗炎作用，推荐小剂量（常规抗菌剂量的1/2）长期

口服，疗程不少于12周[1]。

        二、抗菌药物

        青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类敏感药物，用于慢性鼻-鼻窦炎

急性发作，常规剂量，疗程不超过2 周。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素。

        三、减充血剂

        不推荐使用。鼻塞严重者可短期使用（＜7d）。

        四、黏液促排剂

        可稀化黏液并改善纤毛活性，推荐使用。

        五、全身抗组胺药

        对伴有变态反应症状的患者，可以口服第二代或新型抗组胺药。

        六、中药

        部分中药对于改善慢性鼻-鼻窦炎的症状有一定效果，应根据辩证施治的原则选择药物。

        七、生理盐水或高渗盐水（2％~3％）

手术治疗

        一、手术适应证

        慢性鼻-鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗： 

        1、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常。 

        2、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。 

        3、经药物治疗，症状改善不满意。 

        4、出现颅、眶等并发症。

        二、围手术期处理

        围手术期处理是以手术为中心，原则上应包括手术前1 周至手术后3～6 个月的一系列用药

策略及处理原则。目前，对鼻内镜手术围手术期处理还缺乏统一的标准，暂不做硬性规定。建议

治疗方案如下。

        1、手术前用药：常规应用抗菌药物、鼻内局部和（或）全身糖皮质激素、黏液促排剂等。 

        2、手术后局部处理时间：术后定期进行术腔清理，1～2 周后根据术腔恢复情况确定随访处

理间隔时间，持续3～6 个月。 

        3、手术后药物治疗与上述慢性鼻-鼻窦炎药物治疗的原则相同，抗炎性反应用药不少于12

周。

        疗效评估

        一、评估方法 

        1、主观评估：症状量化评估推荐使用VAS。 

        2、客观评估：鼻内镜检查量化评估采用Lund-Kennedy评分法[7]（图1）；鼻窦CT扫描结果量化评估采用Lund-Mackay评分法[7]（图2）。

        评分标准：

        ①鼻窦：0＝无异常，1＝部分浑浊，2＝全部浑浊；

        ②窦口鼻道复合体：0 ＝无阻塞，1＝阻塞；

        ③每侧0～12，总分0～24

图2 鼻窦CT扫描结果量化评估表

        3、如果进行生活质量评估：推荐使用鼻窦炎专用量表——鼻腔鼻窦结局测试20（sino-nasal outcome test-20，SNOT-20）中文版[8]；必要时，可同时结合普适性量表——医学结局研究简表 36 项健康调查（medical outcome study shortform 36items health survey，简称SF-36，临床科研 适用）。

        二、评估时机 

        1、药物治疗近期疗效评估时间为3个月，远期疗效评估时间为1 年。 

        2、手术治疗近期疗效评估时间为1年，远期疗效评估时间为3 年。 

        3、若患者近期患有急性上呼吸道感染，建议评估时间推迟至症状完全消失2周以后进行。

抗菌药物临床应用指导原则 中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、中国人民解放军总后勤部卫生部2004年10月联合发布
	前 言		细菌性前列腺炎
第一部分	抗菌药物临床应用的基本原则		急性感染性腹泻
	抗菌药物治疗性应用的基本原则		细菌性脑膜炎及脑脓肿
	抗菌药物预防性应用的基本原则		败血症
	抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则		感染性心内膜炎
第二部分	抗菌药物临床应用的管理		腹腔感染
第三部分	各类抗菌药物的适应证和注意事项		骨、关节感染
	青霉素类抗生素		皮肤及软组织感染
	头孢菌素类抗生素		口腔、颌面部感染
	碳青霉烯类抗生素		眼部感染
	β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂		阴道感染
	氨基糖苷类抗生素		宫颈炎
	四环素类抗生素		盆腔炎性疾病
	氯霉素		性传播疾病
	大环内酯类抗生素		深部真菌病
	林可霉素和克林霉素		分枝杆菌感染
	利福霉素类抗生素		白喉
	万古霉素和去甲万古霉素		百日咳
	磷霉素		猩红热
	甲硝唑和替硝唑		鼠疫
	喹诺酮类抗菌药		炭疽
	磺胺类药		破伤风
	呋喃类抗菌药		气性坏疽
	抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药		伤寒和副伤寒等沙门菌感染
	抗麻风分枝杆菌药		布鲁菌病
	抗真菌药		钩端螺旋体病
第四部分	各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗		回归热
	急性细菌性上呼吸道感染		莱姆病
	急性细菌性下呼吸道感染		立克次体病
	尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）		《抗菌药物临床应用指导原则》编写专家组

急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。

急性细菌性咽炎及扁桃体炎

患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染。

急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌。

【治疗原则】

1.针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。

2.给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。

3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。

【病原治疗】 

1.青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。

2.青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。

3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。

急性细菌性中耳炎

病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗生素，但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80％；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。

【治疗原则】

1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。

2.疗程7～10天，以减少复发。

3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。

【病原治疗】 

1.初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。

2.其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。

3.青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。

急性细菌性鼻窦炎

急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10％和20％；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。

【治疗原则】 

1.初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养及药敏试验结果后，必要时再加以调整。

2.局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。

3.疗程10～14天，以减少复发。

【病原治疗】  抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。

《抗菌药物临床应用指导原则》                        
        
                      前  言
    
    由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。
《指导原则》共分四部分，一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，二是“抗菌药物临床应用的管理”，三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。对上述内容有以下几点说明。
1、本《指导原则》为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。
2、本《指导原则》主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。
3、本《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。
4、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本《指导原则》对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。
5、本《指导原则》仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和注意事项，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。
6、本《指导原则》中涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。
7、在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制订个体化给药方案。
8、“病原治疗”中除本《指导原则》所列通常选用的药物品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。
中华医学会
中华医院管理学会药事管理专业委员会
中国药学会医院药学专业委员会
            

              第一部分  抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。
危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。
四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。
（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。
（三）给药途径：
1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。
（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。
1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
抗菌药物预防性应用的基本原则
一、内科及儿科预防用药
1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。
3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。
4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
二、外科手术预防用药
（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。
（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。
2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 
3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。
术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。
给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.1）
（一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。
1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。
3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。
3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.2）
肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
1. 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。
2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。
三、老年患者抗菌药物的应用  
由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。
1. 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。
四、 新生儿患者抗菌药物的应用  
新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。
1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。
2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1.3）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。
3. 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。
4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。
五、小儿患者抗菌药物的应用
小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：
1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。
2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。
3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。
4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。
六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表1.4）：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。
1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。
2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。
3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。
美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（参见表1.4）。
（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

表1.1  肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物在肾功能减退时的应用

红霉素、阿奇霉素等大环内酯类 氨苄西林 头孢哌酮 氨苄西林/舒巴坦 氯霉素
利福平 阿莫西林 头孢曲松 阿莫西林/克拉维酸 两性霉素B
克林霉素 哌拉西林 头孢噻肟 替卡西林/克拉维酸 异烟肼
多西环素 美洛西林 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦 甲硝唑
　 苯唑西林 　 　 伊曲康唑口服液
可应用，按原治疗量或略减量

青霉素 头孢氨苄 头孢唑肟 氧氟沙星 磺胺甲噁唑 羧苄西林 头孢拉定 头孢吡肟 左氧氟沙星 甲氧苄啶
阿洛西林 头孢呋辛 氨曲南 加替沙星 氟康唑
头孢唑啉 头孢西丁 亚胺培南/西司他丁 环丙沙星 吡嗪酰胺
头孢噻吩 头孢他啶 美罗培南
可应用，治疗量需减少
　 　
庆大霉素 万古霉素
妥布霉素 去甲万古霉素
奈替米星 替考拉宁
阿米卡星 氟胞嘧啶
卡那霉素 伊曲康唑静脉注射剂
链霉素
避免使用，确有指征应用者调整给药方案*
　
四环素 呋喃妥因 特比萘芬 　 　
土霉素 萘啶酸
不宜选用

注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。


 
表1.2  肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物 肝功能减退时的应用
青霉素
头孢唑啉
头孢他啶 庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星等氨基糖苷类 万古霉素
去甲万古霉素
多粘菌素 氧氟沙星
左氧氟沙星
环丙沙星
诺氟沙星
按原治疗量应用

哌拉西林
阿洛西林
美洛西林
羧苄西林 头孢噻吩
头孢噻肟
头孢曲松
头孢哌酮 红霉素
克林霉素 甲硝唑
氟罗沙星
氟胞嘧啶
伊曲康唑
严重肝病时减量慎用

林可霉素          培氟沙星        异烟肼*
肝病时减量慎用

红霉素酯化物
四环素类
氯霉素
利福平 两性霉素B
酮康唑
咪康唑
特比萘芬 磺胺药
肝病时避免应用

注： * 活动性肝病时避免应用。


表1.3  新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应
抗菌药物 不良反应 发生机制
氯霉素 灰婴综合征 肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高
磺胺药 脑性核黄疸 磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置
喹诺酮类 软骨损害(动物) 不明
四环素类 齿及骨骼发育不良，牙齿黄染 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中
氨基糖苷类 肾、耳毒性 肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高
万古霉素 肾、耳毒性 同氨基糖苷类
磺胺药及呋喃类 溶血性贫血 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶

 
表1.4  抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
FDA分类                              抗微生物药

A. 在孕妇中研究证实无危险性

B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性
青霉素类
头孢菌素类
青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂
氨曲南
美罗培南
厄他培南 红霉素
阿奇霉素
克林霉素
磷霉素 两性霉素B
特比萘芬
利福布丁
乙胺丁醇 甲硝唑
呋喃妥因

C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性
亚胺培南/西司他丁
氯霉素
克拉霉素
万古霉素 氟康唑
伊曲康唑
酮康唑
氟胞嘧啶 磺胺药/甲氧苄啶
氟喹诺酮类
利奈唑胺 乙胺嘧啶
利福平
异烟肼
吡嗪酰胺

D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多
氨基糖苷类            四环素类

X. 对人类致畸，危险性大于受益
奎宁   乙硫异烟胺   利巴韦林

注： （1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。
A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。
（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。
 
                  第二部分　抗菌药物临床应用的管理

　一、抗菌药物实行分级管理
各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。
    （一）分级原则
    1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
    2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
    3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
（二）分级管理办法
1．临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
2．临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。
紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。
　　二、病原微生物检测
各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。
三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。
　　二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。
　　三、管理与督查
1．各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。
2．各地医疗机构应按照《医疗机构药事管理暂行规定》、军队医疗机构应按照《军队医疗机构药事管理规定》的规定，建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
3．加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。
 
                第三部分  各类抗菌药物的适应证和注意事项

青霉素类抗生素
本类药物可分为：（1）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。
一、适应证
1. 青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。
普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注，对敏感细菌的有效浓度可持续24小时。适用于敏感细菌所致的轻症感染。
苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性链球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒。
青霉素V对酸稳定，可口服。抗菌作用较青霉素为差，适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。
2. 耐青霉素酶青霉素类：本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。
3. 广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。
哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。
本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。
二、注意事项
1． 无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。
2． 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。
3． 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。
4． 青霉素不用于鞘内注射。
5． 青霉素钾盐不可快速静脉注射。
6． 本类药物在碱性溶液中易失活。
头孢菌素类抗生素
头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。
一、适应证
1. 第一代头孢菌素：注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。
头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。
2．第二代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。
头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。
3．第三代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。
第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。
4．第四代头孢菌素：目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。
所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。
二、注意事项
1. 禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。
2. 用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。
3. 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。
4. 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。
5. 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。
碳青霉烯类抗生素
目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。
一、 适应证  
1. 多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致败血症、下呼吸道感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。
2. 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。
3. 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。
亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆则除上述适应证外，尚可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。
二、 注意事项  
1. 禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。
2. 本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。
3. 本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。
4. 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂
目前临床应用者有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。
一、适应证   
本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。
阿莫西林/克拉维酸适用于产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系统感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染，腹腔感染，以及败血症等。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。
氨苄西林/舒巴坦静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。
头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。
二、注意事项
1．应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。
2．有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。
3．应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。
4． 中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。
5.  本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。 
氨基糖苷类抗生素
临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有：（1）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。（2）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。（3）抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。此外尚有大观霉素，用于单纯性淋病的治疗。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。
一、适应证  
1. 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。
2. 中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺类或其他抗生素联合应用。
3. 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。
4. 链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。
5. 链霉素可用于结核病联合疗法。
6. 新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局部用药。
7. 巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。
8. 大观霉素仅适用于单纯性淋病。
二、注意事项
1. 对氨基糖苷类过敏的患者禁用。
2. 任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。
3. 氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。
4. 肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。
5. 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。
6. 妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。
7. 本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。
8．本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。
四环素类抗生素
四环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素（强力霉素）、美他环素（甲烯土霉素）和米诺环素（二甲胺四环素）。四环素类曾广泛应用于临床，由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见，目前本类药物临床应用已受到很大限制。
一、适应证
1. 四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗：（1）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热；（2）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等；（3）衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等；（4）回归热螺旋体所致的回归热；（5）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）；（6）霍乱；（7）土拉热杆菌所致的兔热病；（8）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。 
2. 四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。
3. 也可用于炎症反应显著痤疮的治疗。
二、注意事项
1. 禁用于对四环素类过敏的患者。
2. 牙齿发育期患者（胚胎期至8岁）接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物。
3. 哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。
4. 四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。
5. 四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用。
氯霉素
一、适应证
1. 细菌性脑膜炎和脑脓肿：氯霉素可用于氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎。青霉素与氯霉素合用可用于需氧菌与厌氧菌混合感染引起的耳源性脑脓肿。
2. 伤寒：成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选，氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗。
3. 厌氧菌感染：氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性，可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。
4. 其他：氯霉素对Q热等立克次体感染的疗效与四环素相仿。
二、注意事项
1. 对氯霉素有过敏史的患者禁用本药。
2. 由于氯霉素的血液系统毒性，用药期间应定期复查周围血象，如血液细胞降低时应及时停药，并作相应处理。避免长疗程用药。
3. 禁止与其他骨髓抑制药物合用。
4. 妊娠期患者避免应用。哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺乳。
5. 早产儿、新生儿应用本药后可发生“灰婴综合征”，应避免使用氯霉素。婴幼儿患者必须应用本药时需进行血药浓度监测。
6. 肝功能减退患者避免应用本药。
大环内酯类抗生素
目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。
一、 适应证
1. 红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类：
（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：①β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；③白喉及白喉带菌者。
（2）军团菌病。 
（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。
（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。
麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。
2. 大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。
二、注意事项
1. 禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。
2. 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。
3. 肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。
4. 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。
5. 妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。
6. 乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。
林可霉素和克林霉素
林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。
一、适应证
1. 林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。
2. 克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。
两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。
二、注意事项
1. 禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。
2. 使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。
3. 本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。
4. 有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。
5. 本类药物不推荐用于新生儿。
6. 妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。
7. 肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。
8. 静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。
利福霉素类抗生素
利福霉素类目前在临床应用的有利福平、利福喷汀及利福布汀。
一、 适应证
1. 结核病及其他分枝杆菌感染：利福平与异烟肼、吡嗪酰胺联合是各型肺结核短程疗法的基石。利福喷汀也可替代利福平作为联合用药之一。利福布汀可用于免疫缺陷患者鸟分枝杆菌复合群感染的预防与治疗。
2. 麻风：利福平为麻风联合化疗中的主要药物之一。
3. 预防用药 ：利福平可用于脑膜炎奈瑟球菌咽部慢性带菌者或与该菌所致脑膜炎患者密切接触者的预防用药；但不宜用于治疗脑膜炎球菌感染，因细菌可能迅速产生耐药性。
4. 其他：在个别情况下对甲氧西林耐药葡萄球菌如甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（以下简称表葡菌）所致的严重感染，可以考虑采用万古霉素联合利福平治疗。
二、注意事项
1. 禁用于对本类药物过敏的患者和曾出现血小板减少性紫癜的患者。
2. 妊娠3个月内患者应避免用利福平；妊娠3个月以上的患者有明确指征用利福平时，应充分权衡利弊后决定是否采用。
3. 肝功能不全、胆管梗阻、慢性酒精中毒患者应用利福平时应适当减量。
4. 用药期间，应定期复查肝功能、血常规。
5. 结核病患者应避免用大剂量间歇用药方案。
万古霉素和去甲万古霉素
万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素。去甲万古霉素的化学结构与万古霉素相近，抗菌谱和抗菌作用与万古霉素相仿。
一、适应证  
1．万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。
2． 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。
3． 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。
二、注意事项
1. 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。
2. 不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。 
3. 本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。
4. 有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。
5. 万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。
6. 应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。
7. 与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。
 
磷霉素
一、适应证
1. 磷霉素口服剂：可用于治疗敏感大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染。
2. 磷霉素钠注射剂：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。
二、注意事项
1. 既往对磷霉素过敏者禁用。
2. 磷霉素与?内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。
3. 由于磷霉素钠主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。
4. 每克磷霉素钠盐含0.32 g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意。
5. 静脉用药时，应将每4 g磷霉素溶于至少250 ml液体中，滴注速度不宜过快，以减少静脉炎的发生。
甲硝唑和替硝唑
本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。
一、适应证
1. 可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。
2. 口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。
3. 可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。
4. 与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。
二、注意事项
1. 禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。
2. 妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。
3. 本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。
4. 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。
5. 肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。
喹诺酮类抗菌药
临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。
一、 适应证
1. 泌尿生殖系统感染：本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。
2. 呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。
3. 伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。
4. 志贺菌属肠道感染。
5. 腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。
6. 甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效。
7. 部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。
二、注意事项
1. 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。
2. 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。
3. 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。
4. 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。
5. 本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。
6. 本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。
磺胺类药
根据药代动力学特点和临床用途，本类药物可分为：（1）口服易吸收可全身应用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶SMZ-TMP）、复方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶与甲氧苄啶SD-TMP）等；（2）口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（SASP）；（3）局部应用者，如磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠等。
一、适应证 
1. 全身应用的磺胺类药：本类药物适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。
复方磺胺甲噁唑可治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的急性中耳炎，大肠埃希菌等敏感株引起的反复发作性、复杂性尿路感染、伤寒和其他沙门菌属感染，卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病。复方磺胺嘧啶亦可作为脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎的预防用药。磺胺林与甲氧苄啶合用对间日疟及恶性疟原虫（包括对氯喹耐药者）有效。磺胺多辛与乙胺嘧啶等抗疟药联合可用于氯喹耐药虫株所致疟疾的治疗和预防。
磺胺类药不宜用于A组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病、支原体感染的治疗。
2. 局部应用磺胺类药：磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面细菌感染，如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起的创面感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染。磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。
二、注意事项
1. 禁用于对任何一种磺胺类药物过敏以及对呋塞米、矾类、噻嗪类利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者。
2. 本类药物引起的过敏反应多见，并可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等，因此过敏体质及对其他药物有过敏史的患者应尽量避免使用本类药物。
3. 本类药物可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化。
4. 本类药物可致肝脏损害，可引起黄疸、肝功能减退，严重者可发生肝坏死，用药期间需定期测定肝功能。肝病患者应避免使用本类药物。
5. 本类药物可致肾损害，用药期间应监测肾功能。肾功能减退、失水、休克及老年患者应用本类药物易加重或出现肾损害，应避免使用。
6. 本类药物可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下婴儿。
7. 妊娠期、哺乳期患者应避免用本类药物。
8. 用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。
呋喃类抗菌药
国内临床应用的呋喃类药物包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林。
一、适应证
1. 呋喃妥因：适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。
2. 呋喃唑酮：主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起的肠道感染。
3. 呋喃西林：仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗。
二、注意事项
1. 禁用于对呋喃类药物过敏的患者。
2. 在新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶时应用呋喃妥因可发生溶血性贫血，故新生儿不宜应用。成人患者缺乏此酶者也不宜应用。
3. 哺乳期患者服用本类药物时应停止哺乳。
4. 大剂量、长疗程应用及肾功能损害患者可能发生头痛、肌痛、眼球震颤、周围神经炎等不良反应。
5. 呋喃妥因服用6个月以上的长程治疗者偶可发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化，应严密观察以便及早发现，及时停药。
6. 服用呋喃唑酮期间，禁止饮酒及含酒精饮料。
抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药
本类药物主要包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水杨酸，以及异烟肼-利福平-吡嗪酰胺（卫非特）和异烟肼-利福平（卫非宁）两个复方制剂。
一、异烟肼
异烟肼对各型结核分枝杆菌（以下简称结核菌）都有高度选择性抗菌作用，是目前抗结核病药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药物，对其他细菌无作用。
（一）适应证
1. 结核病的治疗：异烟肼是治疗结核病的一线药物，适用于各种类型结核病，但必须与其他抗结核病药联合应用。
2. 结核病的预防：本药既可单用，也可与其他抗结核病药联合使用。预防应用适用于：①有结核病史的人类免疫缺陷病毒感染者；②与新近诊断为传染性肺结核病患者有密切接触的PPD试验阳性幼儿和青少年；③未接种卡介苗的5岁以下儿童PPD试验阳性者；④PPD试验阳性的下述人员：糖尿病、矽肺、长期使用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂的患者；⑤PPD试验强阳性的可疑结核病患者。 
3. 非结核分枝杆菌病的治疗：异烟肼对部分非结核分枝杆菌病有一定的治疗效果，但需联合用药。    
(二) 注意事项
1． 本药与乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、利福平等其他抗结核病药物合用时，可增加本药的肝毒性，用药期间应密切观察有无肝炎的前驱症状,并定期监测肝功能，避免饮含酒精饮料。
2． 本药可引起周围神经炎，服药期间患者出现轻度手脚发麻、头晕者可服用维生素B1或B6，严重者应立即停药。
3． 妊娠期患者确有应用指征时，必须充分权衡利弊后决定是否采用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。
二、利福平
利福平对结核分枝杆菌和部分非结核分枝杆菌均具抗菌作用。
（一）适应证
利福平适用于各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗，但单独用药可迅速产生耐药性，必须与其他抗结核病药联合应用。
（二）注意事项
1. 对本药过敏的患者禁用。
2. 用药期间应定期检查周围血象及肝功能。肝病患者、有黄疸史和酒精中毒者慎用。
3. 服药期间不宜饮酒。
4. 本药对动物有致畸作用，妊娠期患者确有应用指征时应充分权衡利弊后决定是否采用，妊娠早期患者应避免使用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。
5. 不推荐5岁以下儿童患者应用本药。
6. 患者服药期间大、小便、唾液、痰、泪液等可呈红色。
三、乙胺丁醇
（一）适应证
与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所致的各型肺结核和肺外结核，亦可用于非结核分枝杆菌病的治疗。
（二）注意事项
1. 对本药过敏的患者禁用。
2. 球后视神经炎为本药的主要不良反应，尤其在疗程长、每日剂量超过15 mg／kg的患者中发生率较高。用药前和用药期间应每日检查视野、视力、红绿鉴别力等。一旦出现视力障碍或下降，应立即停药。
3. 用药期间应定期监测血清尿酸，痛风患者慎用。
4. 妊娠期患者确有应用指征时应充分权衡利弊后决定是否采用。
5. 哺乳期患者用药期间应停止哺乳。
6. 不推荐13岁以下儿童患者应用本药。
四、吡嗪酰胺
（一）适应证
吡嗪酰胺对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他抗结核病药联合用于各种类型的肺结核和肺外结核。本药通常在强化期应用（一般为2个月），是短程化疗的联合用药之一。
（二）注意事项
1. 对本药过敏的患者禁用。
2. 肝功能减退患者不宜应用，原有肝脏病、显著营养不良和痛风的患者慎用。
3. 服药期间应避免曝晒日光，因可引起光敏反应或日光皮炎。一旦发生光敏反应，应立即停药。
4. 糖尿病患者服用本药后血糖较难控制，应注意监测血糖，及时调整降糖药的用量。
五、对氨水杨酸
（一）适应证
对氨水杨酸为二线抗结核病药物，需与其他抗结核病药联合应用。静脉滴注可用于治疗结核性脑膜炎或急性播散性结核病。
（二）注意事项
1. 禁用于正在咯血的患者。消化道溃疡、肝、肾功能不全者慎用，大剂量使用本药（12 g）静脉滴注2～4小时可能引发血栓性静脉炎，应予注意。
2. 本药静脉滴注液必须新鲜配制，静脉滴注时应避光，以防减效。
3. 用药期间应定期作肝、肾功能测定，出现肝功能损害或黄疸者，应立即停药并进行保肝治疗。本药大剂量应用可能抑制肝脏凝血酶原的生成，可给予维生素K预防出血。
4. 本药可引起结晶尿、蛋白尿、管型尿及血尿等，碱化尿液可减少对肾脏的刺激和毒性反应。
六、利福平-异烟肼-吡嗪酰胺（卫非特）
（一）适应证
适用于结核病短程化疗的强化期（即在起始治疗的2～3个月）使用，通常为2个月，需要时也可加用其他抗结核病药物。
（二）注意事项
参见利福平、异烟肼和吡嗪酰胺。
七、异烟肼-利福平（卫非宁）
（一）适应证
用于结核病的初治和非多重耐药结核病患者的维持期治疗。
（二）注意事项
参见利福平和异烟肼。
抗麻风分枝杆菌药
一、 氨苯砜
氨苯砜是治疗麻风病的主要药物。但由于长期广泛使用，耐药病例不断增多，现已不单独使用，而是作为联合治疗方案中的主要药物。
（一） 适应证
本药为麻风病联合治疗中的主要药物。一般需连续服用6～24个月。
（二）注意事项
1. 有磺胺类药过敏史、严重肝、肾功能障碍、贫血、精神病的麻风病患者禁用。
2. 治疗初期部分患者可发生不同程度贫血，应适当补充铁剂和维生素B12。有严重贫血时应停药。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的患者应慎用本药。
3. 极个别患者可发生发热、淋巴结肿大、黄疸、肝肿大等（氨苯砜综合征），预后较差。
二、 氯法齐明
（一） 适应证
目前作为麻风病联合化疗的主要药物之一，与利福平和氨苯砜联合应用。
（二） 注意事项
本药可引起皮肤色素沉着，剂量较大时尿液、汗液、泪液、乳汁等均可呈红色，内衣、床单可被染红。
抗真菌药
一、两性霉素B及其含脂复合制剂
（一）适应证
1． 两性霉素B适用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗：隐球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病，由毛霉属、根霉属、犁头霉属、内孢霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病，由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。本药尚可作为美洲利什曼原虫病的替代治疗药物。
2． 两性霉素B含脂制剂包括两性霉素B脂质复合体（ABLC ，Abelcet?）、两性霉素B胆固醇复合体（ABCD ，Amphotec?，Amphocil?）和两性霉素B脂质体（L-AmB，AmBisome?），主要适用于不能耐受两性霉素B去氧胆酸盐，或经两性霉素B去氧胆酸盐治疗无效的患者。两性霉素B脂质体还可用于疑为真菌感染的粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。
（二）注意事项
1. 对本类药物过敏的患者禁用。
2. 两性霉素B毒性大，不良反应多见，但本药又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物，因此必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面权衡考虑是否选用本药。
3. 两性霉素B所致肾功能损害常见，少数患者可发生肝毒性、低钾血症、血液系统毒性，因此用药期间应定期测定肾、肝功能、血电解质、周围血象、心电图等，以尽早发现异常，及时处理。出现肾功能损害时，应根据其损害程度减量给药或暂停治疗。原有严重肝病者不宜选用本类药物。
4. 原有肾功能减退，或两性霉素B治疗过程中出现严重肾功能损害或其他不良反应，不能耐受两性霉素B（去氧胆酸盐）治疗者，可考虑选用两性霉素B含脂制剂。
5. 本类药物需缓慢避光静脉滴注，常规制剂每次静脉滴注时间为4～6小时或更长；含脂制剂通常为2～4小时。给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注，以减少发热、寒战、头痛等全身反应。
6. 如果治疗中断7天以上，需重新自小剂量(0.25 mg/kg)开始用药，逐渐递增剂量。
7. 妊娠期患者须有明确指征时方可应用。
8. 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。
二、氟胞嘧啶
（一） 适应证
适用于敏感新生隐球菌、念珠菌属所致全身性感染的治疗。本药单独应用时易引起真菌耐药，通常与两性霉素B联合应用。
（二）注意事项 
1. 本药禁用于严重肾功能不全及对本药过敏的患者。
2. 下列情况应慎用本药：骨髓抑制、血液系统疾病或同时接受骨髓抑制药物，肝、肾功能损害。
3. 老年及肾功能减退患者应根据肾功能减退程度调整剂量，并尽可能进行血药浓度监测。
4. 用药期间应定期检查周围血象、尿常规及肝、肾功能。
5. 定期进行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后应补给一次剂量。
6. 妊娠期患者有明确应用指征时，应仔细权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间暂停哺乳。
7. 不推荐儿童患者应用本药。
三、吡咯类抗真菌药
吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类。咪唑类药物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后两者主要为局部用药。三唑类中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治疗深部真菌病。
（一） 适应证 
1. 氟康唑适用于以下疾病的治疗。（1）念珠菌病：用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌阴道炎；（2）隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎患者经两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗病情好转后可选用本药作为维持治疗药物；（3）球孢子菌病；（4）芽生菌病、组织胞浆菌病。 
2. 酮康唑适用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本药难以到达脑脊液中，故不用于上述真菌感染累及脑膜者。由于本药的肝毒性，近年来全身应用较前减少。
3. 伊曲康唑注射剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素B或经两性霉素B治疗无效的曲霉病。口服剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病以及不能耐受两性霉素B或两性霉素B治疗无效的曲霉病，亦可用于皮肤癣菌所致的足趾或/和手指甲癣。因胶囊剂口服吸收差，现较少用于深部真菌感染的治疗。本药口服液适用于粒细胞缺乏怀疑真菌感染患者的经验治疗和口咽部、食道念珠菌感染。伊曲康唑注射及口服后，尿液及脑脊液中均无原形药，故本药不宜用于尿路感染和中枢神经系统感染的治疗。
（二）注意事项
1. 禁用于对本类药物及其赋形剂过敏的患者。
2. 本类药物可致肝毒性，以酮康唑较为多见。多表现为一过性肝酶升高，偶可出现严重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治疗过程中应严密观察临床征象及监测肝功能，一旦出现临床症状或肝功能持续异常，须立即停止治疗。肝病患者有明确应用指征时，应权衡利弊后决定是否用药。
3. 本类药物禁止与西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑仑合用，因可导致严重心律紊乱。
4. 伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。
5. 伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率<30 ml/min的患者。
6. 妊娠期患者确有应用指征时，应充分权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。
7. 氟康唑和伊曲康唑不推荐用于6个月以下婴儿。儿童患者确有应用指征时，须充分权衡利弊后决定是否应用。
四、烯丙胺类抗真菌药特比萘芬
（一）适应证  
1． 甲真菌病。
2． 皮损广泛的浅表皮肤真菌感染，如体股癣、手足癣。
3． 头癣。
（二）注意事项
1．禁用于对本药及其赋形剂过敏的患者。
2．本药有肝毒性，在治疗过程中应定期检查肝功能，出现异常应及时停药。慢性或活动性肝病的患者不宜应用本药。
3．肾功能受损（肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超过300 μmol/L）的患者应当服用正常剂量的一半。
4．妊娠期患者确有应用指征时，应在充分权衡利弊后慎重用药。哺乳期妇女在服药期间，应停止哺乳。 
5．暂不推荐儿童患者使用本药。
6．利福平可促进血浆中本药的清除，甲腈咪呱可抑制血浆中本药的清除，合并用药时应注意调整剂量。
五、其他抗真菌药：灰黄霉素  
（一）适应证  主要用于治疗皮肤癣菌引起的各种浅部真菌病，包括头癣和手足癣等。目前主要用于治疗头癣，仍为首选药物，疗程3～4周。
（二）注意事项
1. 本药常见的不良反应有消化系统反应，如恶心、呕吐、腹泻、肝酶异常等，一般停药后消失。还可出现口干，舌痛等。神经系统常见症状有头痛，发生率约10％。
2. 少数患者可出现嗜睡、疲劳。极少数患者可出现神经炎、精神错乱、晕厥、眩晕、一过性视乳头水肿等。
3. 周围血象可出现中性粒细胞减少、单核细胞增多。治疗开始时应每1～2周作周围血象检查，长期用药者应每2～4周检查一次。
4. 约30％的患者服药后可发生皮疹，表现为荨麻疹、剥脱皮炎等，也可出现麻疹样损害及光敏反应。
5. 偶可发生血尿和管型尿，可出现卟啉代谢异常。
6. 动物实验有致癌和致畸作用。
7. 巴比妥类药物可以降低灰黄霉素的吸收，导致血浆中药物水平偏低。灰黄霉素与双香豆素类合用时可抑制其抗凝作用；与镇静或抗组织胺药合用时，疗效降低。
 
            第四部分  各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗

急性细菌性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎
患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌。
【治疗原则】
1. 针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。
2. 给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。
3. 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。
【病原治疗】  
1. 青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。
2. 青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。
3. 其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。
急性细菌性中耳炎
病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗生素，但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80％；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。
【治疗原则】
1. 抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。
2. 疗程7～10天，以减少复发。
3. 中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。
【病原治疗】  
1. 初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。
2. 其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。
3. 青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。
急性细菌性鼻窦炎
急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10％和20％；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。
【治疗原则】  
1. 初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养及药敏试验结果后，必要时再加以调整。
2. 局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。
3. 疗程10～14天，以减少复发。
【病原治疗】  
抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。
急性细菌性下呼吸道感染
急性气管-支气管炎
本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。
【治疗原则】
1. 以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。
2. 极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。
【病原治疗】
1. 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。
2. 肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。
慢性支气管炎急性发作
慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。
【治疗原则】
1. 伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。
2. 应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。
3. 对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。
4. 轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。
【病原治疗】
见表4.1。
表4.1  慢性支气管炎急性发作的病原治疗
病原 宜选药物 可选药物 备注
流感嗜血杆菌
氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉维酸
复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类
10％～40％菌株产酶 

肺炎链球菌
青霉素敏感
    青霉素中介及耐药
青霉素
    第三代头孢菌素
阿莫西林，氨苄西林
    氟喹诺酮类 
青霉素耐药率（中介及耐药）在10％～40％左右

卡他莫拉菌
复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素
氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦
约90％菌株产酶

肺炎支原体
大环内酯类
多西环素，氟喹诺酮类
 
肺炎衣原体
大环内酯类
多西环素，氟喹诺酮类

肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌
第二代或第三代头孢菌素
氟喹诺酮类 

支气管扩张合并感染
支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。
【治疗原则】
支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅。
【病原治疗】
见表4.2。
表4.2  支气管扩张合并感染的病原治疗
病原 宜选药物   可选药物
流感嗜血杆菌
氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦
第一代或第二代头孢菌素

肺炎链球菌
青霉素敏感
   青霉素中介及耐药
青霉素
   第三代头孢菌素
阿莫西林，氨苄西林
   氟喹诺酮类

厌氧菌
阿莫西林/克拉维酸， 氨苄西林／舒巴坦
克林霉素，甲硝唑

肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌
第三代头孢菌素  
氟喹诺酮类，第四代头孢菌素

铜绿假单胞菌
氟喹诺酮类
哌拉西林±氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素±氨基糖苷类

注：表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用（以下表格同）。
 
社区获得性肺炎
【治疗原则】
1． 尽早开始抗菌药物经验治疗（见表4.3）。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。
2． 住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。
3． 轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。
【病原治疗】 
1．经验治疗见表4.3。
2．明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。见表4.4。

表4.3  社区获得性肺炎的经验治疗
相伴情况     病原      宜选药物  可选药物
不需住院，无基础疾病，青年
肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌
青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类
第一代头孢菌素±大环内酯类

不需住院，有基础疾病，老年
同上；革兰阴性杆菌；金葡菌
第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类
氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类

需住院
同上；革兰阴性杆菌，金葡菌
第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，
氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类
氟喹诺酮类±大环内酯类
 
重症患者
同上；革兰阴性杆菌，金葡菌
第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类
具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ ?内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类

表4.4   社区获得性肺炎的病原治疗
病原 宜选药物   可选药物   备注
肺炎链球菌
青霉素，氨苄（阿莫）西林
第一代或第二代头孢菌素

流感嗜血杆菌
氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类
10％～40％的菌株产β内酰胺酶

肺炎支原体
红霉素等大环内酯类
氟喹诺酮类，多西环素

肺炎衣原体
红霉素等大环内酯类
氟喹诺酮类 ，多西环素

军团菌属
红霉素等大环内酯类
氟喹诺酮类

革兰阴性杆菌
第二代或第三代头孢菌素
氟喹诺酮类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

金葡菌
苯唑西林,氯唑西林
第一代或第二代头孢菌素，克林霉素

医院获得性肺炎
常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。
【治疗原则】
1． 应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。
2． 尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。
3． 疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。
【病原治疗】 
见表4.5。
表4.5   医院获得性肺炎的病原治疗
病原 宜选药物 可选药物 备注
金葡菌
甲氧西林敏感
苯唑西林、氯唑西林
第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林菌素
有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类

甲氧西林耐药
万古霉素或去甲万古霉素
磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用
肠杆菌科细菌
第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类
氟喹诺酮类，β内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类

铜绿假单胞菌
哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类
通常需联合用药

不动杆菌属
氨苄西林／舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦
碳青霉烯类，氟喹诺酮类
重症患者可联合氨基糖苷类

真菌
氟康唑，两性霉素B
氟胞嘧啶（联合用药）

厌氧菌
克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
甲硝唑

肺脓肿
常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。
【治疗原则】
1． 保持脓液引流通畅至关重要。
2． 在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。
3． 抗菌药物总疗程6～10周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。
【病原治疗】 见表4.6。
表4.6  肺脓肿患者的病原治疗
病原 宜选药物 可选药物
厌氧菌
青霉素（大剂量），克林霉素，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂
氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑

金葡菌
甲氧西林敏感
  甲氧西林耐药
苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林
  万古霉素或去甲万古霉素±磷霉素
头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素
  万古霉素或去甲万古霉素+利福平，万古霉素或去甲万古霉素+复方磺胺甲噁唑 

肺炎链球菌
青霉素敏感
  青霉素耐药
青霉素
  头孢噻肟，头孢曲松
氨苄西林，阿莫西林 
  万古霉素或去甲万古霉素

溶血性链球菌
青霉素G或青霉素V
氨苄（阿莫）西林，第一代头孢菌素，克林霉素

肠杆菌科细菌
第二或第三代头孢菌素±氨基糖苷类
氟喹诺酮类，β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂

脓胸
脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（<5岁）多为金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；在>5岁、发生于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌，金葡菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。
【治疗原则】
1． 首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。
2． 按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。
3． 急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。
4． 积极引流，排除脓液，促进肺复张。
5． 给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。总疗程3～6周。
6． 慢性脓胸患者应采取外科处理。
【病原治疗】
见表4.7。



表4.7  脓胸的病原治疗
病原 宜选药物 可选药物
厌氧菌
青霉素（大剂量），克林霉素，?内酰胺类/?内酰胺酶抑制剂
氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑

金葡菌
甲氧西林敏感
  甲氧西林耐药
苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林
  万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素
头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素
  万古霉素或去甲万古霉素+利福平

肺炎链球菌
青霉素敏感
  青霉素耐药
青霉素G 
  头孢噻肟，头孢曲松
氨苄西林，阿莫西林
  万古霉素或去甲万古霉素

流感嗜血杆菌
氨苄西林，阿莫西林
氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，第一代或第二代头孢菌素

肠杆菌科细菌 第二或第三代头孢菌素±氨基糖苷类 氟喹诺酮类，β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂，氨基糖苷类（联合用药）

尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）
根据感染部位及有无合并症，可将尿路感染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%～50％）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。
【治疗原则】
1. 给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。
2. 急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3～5 天。
3. 急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周。
4. 对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。
【病原治疗】 
见表4.8。 
表4.8  膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗
疾病 病原 宜选药物 可选药物
膀胱炎
大肠埃希菌
  腐生葡萄球菌
     肠球菌属
呋喃妥因，磷霉素
  头孢氨苄，头孢拉定
      阿莫西林
头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类*
  呋喃妥因、磷霉素
      呋喃妥因

肾盂肾炎
大肠埃希菌等肠杆菌科细菌
 克雷伯菌属
  腐生葡萄球菌
   肠球菌属
    铜绿假单胞菌
      念珠菌属
氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸）
 第二代或第三代头孢菌素
   头孢唑啉，头孢拉定
     氨苄西林
       环丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷类
        氟康唑
氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素
 氟喹诺酮类
  头孢呋辛
    万古霉素或去甲万古霉素
      头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类
         两性霉素B

注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50％以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。

细菌性前列腺炎
根据临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类，而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属。
【治疗原则】
1. 慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。
2. 应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后，根据药敏试验结果调整用药。
3. 宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。
4. 细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需4周，慢性细菌性前列腺炎需1～3个月。一般为4～6周。
5. 部分患者需行前列腺切除术。
【病原治疗】
见表4.9。
 
表4.9   细菌性前列腺炎的病原治疗
病原 宜选药物 可选药物 备注
大肠埃希菌
氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑
氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸
大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上，必须根据药敏试验结果选用

肠杆菌科细菌
氟喹诺酮类
复方磺胺甲噁唑

肠球菌属
氟喹诺酮类
氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸

淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体
氟喹诺酮类或头孢曲松（单剂）+多西环素  

急性感染性腹泻
【治疗原则】 
1. 病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。
2． 首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。
3． 腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。
4． 轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。
【病原治疗】
见表4.10。 
表4.10   急性感染性腹泻的病原治疗
疾病 病原 宜选药物 可选药物 备注
病毒性腹泻
轮状病毒，诺瓦克样病毒，肠型腺病毒等
对症治疗

细菌性痢疾
志贺菌属
氟喹诺酮类
复方磺胺甲噁唑，阿莫西林，呋喃唑酮，磷霉素，第一代或第二代头孢菌素疗程5～7天

霍乱（包括副霍乱）
霍乱弧菌，ElTor霍乱弧菌
氟喹诺酮类
复方磺胺甲噁唑，多西环素、氨苄西林
纠正失水及电解质紊乱为首要治疗措施

沙门菌属胃肠炎
沙门菌属
氟喹诺酮类
复方磺胺甲噁唑，氨苄西林，磷霉素
轻症对症治疗

大肠埃希菌肠炎
大肠埃希菌（产肠毒素性、肠致病性、肠侵袭性、肠出血性、肠粘附性）
重症用氟喹诺酮类、磷霉素

轻症对症治疗

 
葡萄球菌食物中毒
金葡菌（产肠毒素）
—
—
对症治疗

旅游者腹泻
产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等
重症用氟喹诺酮类

轻症对症治疗

副溶血弧菌食物中毒
副溶血性弧菌
多西环素
复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类
轻症对症治疗

空肠弯曲菌肠炎
空肠弯曲菌
氟喹诺酮类
红霉素等大环内酯类
轻症对症治疗，重症及发病4日内患者用抗菌药物

抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎
艰难梭菌（重症）
甲硝唑
甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万古霉素
轻症患者停用抗生素即可，万古霉素及去甲万古霉素均需口服给药

耶尔森菌小肠结肠炎
耶尔森菌属
氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑
氨基糖苷类
对症治疗，合并菌血症时用抗菌药物

阿米巴肠病
溶组织阿米巴
甲硝唑
双碘喹林，巴龙霉素

隐孢子虫肠炎
隐孢子虫
巴龙霉素
螺旋霉素

蓝氏贾第鞭毛虫肠炎
贾第鞭毛虫
甲硝唑
阿苯达唑，替硝唑

细菌性脑膜炎及脑脓肿
不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。
【治疗原则】
1．给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。
2．尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。
3．选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。
4．细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4～6周。 
5．部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。
【病原菌】
见表4.11。
表4.11   不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌
患者情况 病原菌
年龄<1个月
B组链球菌、大肠埃希菌、单核细胞增多性李斯特菌

年龄>1个月～50岁
流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌

年龄>50岁、免疫功能损害
肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌

医院获得性脑膜炎
金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌

【病原治疗】
见表4.12

表4.12    细菌性脑膜炎的病原治疗
病原 宜选药物 可选药物
脑膜炎球菌
青霉素或氨苄西林
氯霉素

肺炎链球菌
青霉素敏感
  青霉素中度耐药
    青霉素高度耐药
青霉素，氨苄西林
  头孢曲松，头孢噻肟
    万古霉素或去甲万古霉素
头孢噻肟
  头孢曲松
    万古霉素或去甲万古霉素

B组链球菌
氨苄西林
头孢噻肟或头孢曲松

葡萄球菌属
甲氧西林敏感
  甲氧西林耐药
苯唑西林
  万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素
万古霉素或去甲万古霉素(用于青霉素过敏患者)
  万古霉素或去甲万古霉素+利福平

单核细胞增多性李斯特菌
氨苄西林+庆大霉素
复方磺胺甲噁唑

流感嗜血杆菌
非产酶株
  产酶株
氨苄西林
  头孢噻肟或头孢曲松

  氯霉素


克雷伯菌属
头孢噻肟或头孢曲松
美罗培南

大肠埃希菌
头孢噻肟或头孢曲松
美罗培南

铜绿假单胞菌
头孢他啶+氨基糖苷类
美罗培南+氨基糖苷类

败血症
败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。
【治疗原则】
1. 及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。
2. 抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。
3. 治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。
【病原菌】
见表4.13。
表4.13   败血症的主要病原菌及其伴随情况
病原 感染源及可能的入侵途径、诱因 发病场所   备注
表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌
静脉留置导管，体内人工装置
医院
多为甲氧西林耐药株

金葡菌
外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染
医院或社区
医院内获得者多为甲氧西林耐药株

肠球菌属
尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后
医院或社区

肺炎链球菌
社区获得性肺炎
社区

大肠埃希菌
尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染
社区多于医院


肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属
下呼吸道感染，腹腔，胆道感染
医院多于社区
医院感染者耐药程度高

肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌
下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染
医院多于社区
医院感染者耐药程度高

不动杆菌属、铜绿假单胞菌
医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留置导尿管，烧伤创面感染医院

脆弱拟杆菌
腹腔，盆腔感染
社区或医院

念珠菌属
免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染
医院

【病原治疗】  
在病原尚未明确前，可参考表4.13中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表4.14中的治疗方案予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。
表4.14  败血症的病原治疗
病原 宜选药物 可选药物 备注
金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌
甲氧西林或苯唑西林敏感
苯唑西林或氯唑西林 头孢唑啉等第一代头孢菌素，
头孢呋辛等第二代头孢菌素，克林霉素，磷霉素钠
有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类

甲氧西林或苯唑西林耐药
万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平
复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星
氨基糖苷类不宜单用，需联合用药

肠球菌属
氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类
万古霉素或去甲万古霉素

肺炎链球菌
青霉素G
阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素
肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类

大肠埃希菌
氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸
头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类
菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见

肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属
第三代头孢菌素
氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂
菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药

肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属
头孢吡肟或氟喹诺酮类
氨基糖苷类，碳青霉烯类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂
同上

不动杆菌属
氨苄西林/舒巴坦
氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类
同上

铜绿假单胞菌
头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类
头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类
同上，一般均需联合用药

脆弱拟杆菌
甲硝唑
氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类

念珠菌属
两性霉素B
氟康唑，氟胞嘧啶
氟胞嘧啶宜联合用药

感染性心内膜炎
【治疗原则】治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。
1. 尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏
试验结果调整抗菌治疗。
2. 根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。
3. 应采用最大治疗剂量。
4. 静脉给药。
5. 疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。
6. 部分患者尚需配合外科手术治疗。
【病原菌】
自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵，与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关；人工瓣膜心内膜炎早期发病(距心血管手术时间≤2个月)者，与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关，迟发病者(>12个月)则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似。3～12个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。见表4.15。
表4.15  感染性心内膜炎的主要病原菌*
自身瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎(发病距心血管手术时间)
        ≤2个月      3～12个月   >12个月
草绿色链球菌   金葡菌
表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌  金葡菌
表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌
与自身瓣膜心内膜炎病原菌相仿

其他链球菌
肠杆菌科、铜绿假单胞菌
金葡菌
-

肠球菌属
肠球菌
肠球菌属
-

肠杆菌科、铜绿假单胞菌
念珠菌属等真菌
链球菌属
-

念珠菌属等真菌
棒状杆菌  链球菌
念珠菌属等真菌

表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌
-
肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌
-

注：* 各列中病原菌由多至少排列
【病原治疗】
见表4.16。





 
表4.16  感染性心内膜炎的病原治疗
病原 宜选药物 可选药物 备注
草绿色链球菌
青霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类
头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素等氨基糖苷类
有青霉素类过敏性休克史者不可选头孢菌素类

金葡菌或表葡菌 甲氧西林或苯唑西林敏感
苯唑西林＋庆大霉素等氨基糖苷类
头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素等氨基糖苷类或磷霉素钠＋氨基糖苷类
同上
金葡菌或表葡菌 甲氧西林或苯唑西林耐药
万古霉素或去甲万古霉素＋磷霉素钠
万古霉素或去甲万古霉素＋利福平
-

肠球菌属
青霉素或氨苄西林＋庆大霉素等氨基糖苷类
万古霉素或去甲万古霉素（联合用药） 万古霉素或去甲万古霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类
仅在必要时应用万古霉素或去甲万古霉素＋氨基糖苷类，此时应监测两药的血药浓度，联合用药不宜>2周，用药期间应严密随访肾、耳毒性

肠杆菌科或铜绿假单胞菌
哌拉西林＋庆大霉素等氨基糖苷类
第三代头孢菌素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂＋氨基糖苷类
-

念珠菌属等真菌
两性霉素B＋氟胞嘧啶
-
-


腹腔感染
本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染，细菌性肝脓肿，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎继发细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。
【治疗原则】
1. 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。
2. 尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3. 急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征；继发细菌感染时需用抗菌药物。
4. 必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
5. 初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌注。
【病原治疗】
在明确病原菌后，根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。见表4.17。

表4.17   腹腔感染的病原治疗
病原 宜选药物 可选药物 备注
大肠埃希菌、变形杆菌属
哌拉西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
第二代或三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类
菌株之间对抗菌药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药；大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见

克雷伯菌属
第三代头孢菌素
氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂
-
 
肠杆菌属
头孢吡肟或氟喹诺酮类
氨基糖苷类，碳青酶烯类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂
同上

肠球菌属
氨苄西林或青霉素＋氨基糖苷类
万古霉素或去甲万古霉素
-

拟杆菌属等厌氧菌
甲硝唑
氯霉素，克林霉素，头霉素类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂，碳青酶烯类
-

骨、关节感染
骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。
【治疗原则】
1. 在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。
2. 应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物不宜作局部注射。
3. 急性化脓性骨髓炎疗程4~6周，急性关节炎疗程2～4周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。
4. 外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。
【病原治疗】
见表4.18。
 
表4.18  骨、关节感染的病原治疗
病原 宜选药物 可选药物 备注
金葡菌 甲氧西林敏感
苯唑西林，氯唑西林
头孢唑啉，头孢呋辛，克林霉素
有青霉素素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素

甲氧西林耐药
万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素或利福平
复方磺胺甲噁唑，氨基糖苷类
复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类不宜单独应用，可为联合用药之一

溶血性链球菌
青霉素
第一代头孢菌素，红霉素、林可霉素类
-

肠球菌属
氨苄西林或青霉素＋氨基糖苷类
万古霉素或去甲万古霉素
-

肠杆菌科细菌
氟喹诺酮类，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
第三代头孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷类
根据药敏试验结果选药。大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见

铜绿假单胞菌
氟喹诺酮类或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素+氨基糖苷类
抗铜绿假单胞菌β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类+氨基糖苷类
根据药敏试验结果选药，通常需联合用药

拟杆菌属等厌氧菌
甲硝唑
克林霉素，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂
-

皮肤及软组织感染
皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌；淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起；褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状，或有合并症者，属复杂性皮肤、软组织感染；不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。
【治疗原则】
1. 皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药。病灶广泛，并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。轻症感染患者可口服给药，严重感染患者可静脉给药。
2. 局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹罗星等。
3. 轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗。全身感染征象显著的患者，应做创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏试验，必要时据以调整用药。
4. 有脓肿形成时须及时切开引流。 
【病原治疗】见表4.19。

表4.19  皮肤、软组织感染的病原治疗
感染 主要病原菌 宜选药物 可选药物
疖，痈
金葡菌，（甲氧西林敏感株）
苯唑西林或氯唑西林
第一代头孢菌素，克林霉素，红霉素，复方磺胺甲噁唑

淋巴管炎，急性蜂窝织炎
化脓性链球菌
青霉素，阿莫西林
第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素

创面，手术后切口感染，褥疮感染
金葡菌（甲氧西林敏感株）
苯唑西林或氯唑西林
第一代或第二代头孢菌素、磷霉素，克林霉素

金葡菌（甲氧西林耐药株）
万古霉素或去甲万古霉素
磷霉素，复方磺胺甲噁唑

大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌
氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
氟喹诺酮类，第二代或第三代头孢菌素

消化链球菌等革兰阳性厌氧菌
青霉素，克林霉素，阿莫西林
甲硝唑

脆弱拟杆菌
甲硝唑
克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸

口腔、颌面部感染
口腔感染
口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等）的混合感染。包括牙齿周围组织感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎（牙槽脓肿）、干槽症（拔牙后感染）、急性牙周脓肿等，以及口腔黏膜白念珠菌感染。
【治疗原则】
1． 以局部治疗为主，如清除牙石、菌斑，冲洗局部，切开引流清除感染的牙髓等，并注意口腔卫生，抗菌治疗为辅助治疗。
2． 伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物3～7天。
3． 必要时可局部使用抗菌制剂。
 【病原治疗】
见表4.20。

表4.20   口腔感染的病原治疗
口腔感染 宜选药物 可选药物 备注
牙周炎，冠周炎
阿莫西林，甲硝唑
乙酰螺旋霉素，交沙霉素
-

急性根尖周围炎
同上
大环内酯类，克林霉素
-

干槽症
-
-
局部处理

急性牙周脓肿
阿莫西林，甲硝唑
-
-

口腔黏膜白念珠菌感染
制霉菌素局部应用
氟康唑
去除有关易感因素（如用广谱抗生素），治疗被念珠菌污染的残根、牙石、菌斑等

颌面部感染
颌面部感染包括面部疖、痈、口腔颌面部蜂窝织炎、急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌，或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌；偶有铜绿假单胞菌等。
【治疗原则】
1． 尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验。
2． 根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌，立即开始抗菌药物的经验治疗。
3． 联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物。初始治疗宜静脉给药；病情明显好转后可改肌注或口服。
4． 获知病原菌及药敏试验结果后，结合经验治疗的效果调整用药。
5． 及时进行脓液引流，感染控制后给予局部处理。
【病原治疗】
见表4.21
表4.21  颌面部感染的病原治疗
病原 宜选药物 可选药物 备注
金葡菌  甲氧西林敏感
苯唑西林，氯唑西林
第一代头孢菌素，克林霉素，红霉素
面部疖、痈严禁局部挤压和热敷
  
甲氧西林耐药
万古（去甲万古）霉素±磷霉素
万古霉素或去甲万古霉素±利福平
-

溶血性链球菌
青霉素，氨苄西林，阿莫西林
第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素
-

肠杆菌科细菌
第二代或第三代头孢菌素
氟喹诺酮类，氨基糖苷类（联合应用）
-

厌氧菌
克林霉素，甲硝唑
氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
-

铜绿假单胞菌
具有抗铜绿假单胞菌作用的头孢菌素
氟喹诺酮类，氨基糖苷类（联合应用）

眼部感染
细菌性结膜炎
常见的病原菌为淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗。
【治疗原则】
1． 患眼分泌物较多时，可应用生理盐水、3%硼酸水或1︰10000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊。切忌包扎。
2． 白天滴用抗菌滴眼液，睡前用抗菌眼膏。
3． 伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者，或流感嗜血杆菌感染者，应同时口服抗菌药物。
4． 淋球菌感染者应全身及时使用足量的抗菌药物。并同时治疗家属中淋球菌感染患者。
5． 经验治疗效果不佳者，应进行分泌物涂片、结膜刮片检查及培养，获病原菌后进行药敏试验，据以调整用药。
【病原治疗】 
见表4.22。
表4.22  细菌性结膜炎的病原治疗（局部用）
病原 宜选药物 可选药物 备注
淋病奈瑟球菌
环丙沙星，氧氟沙星
大观霉素
可用大量生理盐水或1：10000高猛酸钾溶液冲洗结膜囊

脑膜炎球菌
同上
同上
同上

流感嗜血杆菌
氧氟沙星
庆大霉素，环丙沙星
眼部分泌物较多时宜用生理盐水冲洗结膜囊

肺炎链球菌
红霉素，左氧氟沙星
杆菌肽-多粘菌素
同上

结膜炎杆菌
氧氟沙星
庆大霉素，环丙沙星
同上

金葡菌
红霉素，氧氟沙星
杆菌肽-多粘菌素
同上

Morax-Axenfeld双杆菌
氧氟沙星
庆大霉素，环丙沙星
同上

变形杆菌属
同上
同上
同上

大肠埃希菌
同上
同上
同上

假单胞菌属
妥布霉素
环丙沙星
同上

细菌性角膜炎
【治疗原则】
1． 尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验。
2． 尽早开始抗菌药物的经验治疗。对初次治疗的急性期患者，在病原菌尚未查明前应首选广谱抗菌药物进行治疗。
3． 给药途径有眼部滴药、结膜下注射。伴有大量前房积脓者，应同时静脉给药。
4． 确定病原菌后，如果经验治疗效果不满意，应根据药敏试验的结果调整用药。
【病原治疗】
见表4.23。
表4.23  细菌性角膜炎的病原治疗（局部用）
病原 宜选药物 可选药物 备注
表葡菌
妥布霉素 头孢唑啉
氧氟沙星
有青霉素类抗生素过敏性休克史者，不宜选用头孢菌素类

金葡菌
氧氟沙星
环丙沙星，万古霉素
-

肺炎链球菌
氧氟沙星
诺氟沙星
-

铜绿假单胞菌
妥布霉素
环丙沙星，诺氟沙星，氧氟沙星
-
    
细菌性眼内炎
    细菌性眼内炎大多发生于眼外伤或内眼手术后，前者大多为社区感染，后者大多为医院感染。主要病原菌有金葡菌或肺炎链球菌，多数为内源性感染；此外尚可为表皮葡萄球菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌等克雷伯菌属等。
【治疗原则】
    1．尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，自前房或玻璃体腔采集标本，做涂片、微生物培养和药物敏感试验，以便明确诊断和指导治疗。
    2．并非每例眼内炎患者都能明确其病原体，在未确定致病微生物前应给予经验治疗。
    3．细菌性眼内炎可能存在多种细菌混合感染，因此应当选用可能覆盖病原菌抗菌药物，必要时联合用药。
    4．给药途径有结膜下注射、静脉给药、玻璃体腔注射给药。玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗重症细菌性眼内炎的有效方式。如感染不能控制，应施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。
    5．应用糖皮质激素有助于减轻炎症反应和眼组织的破坏，但应在局部或全身应用有效抗生素后24小时加用。
【病原治疗】
在病原尚未明确前，可参考患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，给予经验治疗。在明确病原后，如原治疗用药疗效不满意时，根据细菌药敏试验结果调整用药。玻璃体腔内给药浓度和剂量的选择十分重要，应达到有效治疗又不能伤害视网膜。需全身给药者，药物的选用参见表4.24。

表4.24  细菌性眼内炎的病原治疗
病原菌 宜选药物 可选药物
金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药）
万古霉素或去甲万古霉素
阿米卡星、头孢唑啉

金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）
苯唑西林
头孢唑啉、左氧氟沙星

肺炎链球菌
头孢唑啉
左氧氟沙星

肠杆菌属
头孢吡肟
环丙沙星、阿米卡星（联合）

克雷伯菌属
头孢噻肟或头孢曲松
同上

铜绿假单胞菌
头孢他啶、妥布霉素（联合）
同上


阴道感染
阴道感染根据病因和病原体的不同，可分为细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎。细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。念珠菌性外阴阴道病的病原体80％以上为白念珠菌；10％～20％为其他念珠菌属，如热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴虫性阴道炎的病原体为毛滴虫，可同时合并细菌或念珠菌感染。
【治疗原则】
1． 取阴道分泌物作病原体检查，通常在显微镜下检查即可诊断，必要时再做培养。念珠菌性外阴阴道病必须做细菌培养，获病原菌后做药敏试验，根据不同病原体选择抗菌药物。如为两种病原体同时感染，如念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎，可同时使用两种抗菌药物，或先局部用药治疗念珠菌性外阴阴道病后再局部用药治疗滴虫性阴道炎。
2． 应同时去除病因，如停用广谱抗菌药物、控制糖尿病等。
3． 治疗期间避免性生活。
4． 抗菌药物使用必须按疗程完成，因阴道上皮为多层，月经周期中最多达45层，黏膜多皱褶，治疗不彻底容易复发。细菌性阴道病的治疗应常规在下次月经后再使用1个疗程。
5． 妊娠期应选择阴道局部用药，妊娠初3个月，禁用可能对胎儿有影响的药物。
6． 单纯性念珠菌性外阴阴道病患者应首选阴道局部用药；严重或多次复发性患者应全身和局部同时用抗菌药物；多次复发性患者的抗菌药物疗程应延长，或预防性间歇用药。 
【病原治疗】
见表4.25
表4.25  阴道感染的病原治疗
病原 宜选药物 用药途径 备注
厌氧菌或阴道加德纳菌
甲硝唑
  替硝唑或
    克林霉素
全身和/或局部
  全身
    全身或局部
宜单次口服大剂量（2 g）
  宜单次口服大剂量（2 g）

念珠菌
制霉菌素或咪康唑
  克霉唑
    伊曲康唑或氟康唑
局部
  局部
    全身
宜大剂量、短疗程


宫颈炎
宫颈炎分急性和慢性两类。急性宫颈炎最常见的病原是淋病奈瑟球菌（以下简称淋菌）和沙眼衣原体，均为性传播疾病；也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。
【治疗原则】
1． 急性或慢性宫颈炎怀疑为淋菌或衣原体感染者，应取宫颈管分泌物作显微镜检及细菌培养。涂片找到细胞内革兰阴性双球菌时，可诊断为淋菌性阴道炎。沙眼衣原体感染可根据涂片中在多形核白细胞内外未见革兰阴性双球菌，高倍显微镜下每视野多形核白细胞>15个，或油镜下可见每视野多形核白细胞>10个作出初步诊断，衣原体抗原检测阳性的患者可确认为沙眼衣原体宫颈炎。
2． 治疗期间避免性生活。
3． 抗菌药物的剂量和疗程必须足够。
4． 约50％的淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染，应同时应用对这两种病原体有效的抗菌药物。
【病原治疗】
见表4.26
表4.26 宫颈炎的病原治疗* 
疾病 病原体 首选抗菌药物 可选抗菌药物
淋菌性宫颈炎
淋病奈瑟球菌
头孢曲松，大观霉素（单剂）
氟喹诺酮类，多西环素

非淋菌性宫颈炎
沙眼衣原体
多西环素，大环内酯类
氟喹诺酮类

注：* 葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属等感染所致宫颈炎的病原治疗参阅“盆腔炎性疾病”。

盆腔炎性疾病
盆腔炎性疾病主要包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎或脓肿、输卵管卵巢炎或脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿和盆腔腹膜炎等。常见的病原体有葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌，脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。
【治疗原则】
1． 采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做培养及药敏试验。
2． 发热等感染症状明显者，应全身应用抗菌药物。
3． 盆腔炎症大多为需氧菌和厌氧菌混合感染，应使用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物。病原检查获阳性结果后依据药敏试验结果调整用药。
4． 抗菌药物的剂量应足够，疗程宜较长，以免病情反复发作或转成慢性。初始治疗时宜静脉给药；病情好转后可改为口服。
【病原治疗】 
1. 宜选药物：头孢噻肟+多西环素，或庆大霉素+克林霉素
2. 可选药物：氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林／克拉维酸+多西环素，或氟喹诺酮类+甲硝唑


性传播疾病
常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎（或宫颈炎）、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等，主要通过性接触传播。
梅毒根据传播途径可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒；根据病程可分为早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒又分一期梅毒和二期梅毒，晚期梅毒又称三期梅毒；此外还有潜伏梅毒，又称隐性梅毒。早期梅毒传染性大，破坏性小，经足量规范治疗可彻底治愈；晚期梅毒传染性小，破坏性大，经治疗只能减轻症状而难以彻底治愈。
【治疗原则】
1． 明确诊断后应参照卫生部2000年颁布的《性病诊疗规范和性病治疗推荐方案》尽早开始规范治疗。
2． 治疗期间禁止性生活。
3． 同时检查和治疗性伴侣。
【病原治疗】
见表4.27。
表 4.27  性传播疾病的病原治疗
疾病 病原 宜选药物 可选药物 备注
梅毒
梅毒螺旋体
普鲁卡因青霉素或苄星青霉素
红霉素，多西环素
1. 用青霉素前做皮肤试验
2. 青霉素过敏者可选用红霉素或多西环素，但妊娠患者不宜用多西环素，其所生的新生儿应采用青霉素补充治疗
3. 治疗时应注意避免赫氏反应

淋病
淋病奈瑟球菌
头孢曲松或大观霉素
氟喹诺酮类，多西环素
必要时联合应用抗沙眼衣原体药

软下疳
杜克雷嗜血杆菌
阿奇霉素，头孢曲松
红霉素，氟喹诺酮类，大观霉素
-

非淋菌尿道炎
衣原体或支原体
多西环素，大环内酯类
氟喹诺酮类
-

性病性淋巴肉芽肿
沙眼衣原体L1、L2、L3
大环内酯类 
多西环素
-


深部真菌病
根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，包括组织浆胞菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子丝菌等，此类真菌所致感染多呈地区流行。条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属等，此类真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。
【治疗原则】
1. 应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养，找到病原真菌时方可确诊。自无菌部位采取的标本培养阳性者为疑似病例。
2. 根据感染部位、病原菌种类选择用药。在病原真菌未明确前,可参考常见的病原真菌给予经验治疗；明确病原菌后，可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。
3. 疗程需较长，一般为6～12周或更长。
4. 严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药，以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。
5. 在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能。
6. 有指征时需进行外科手术治疗。
【病原治疗】
见表4.28。表中抗真菌药的选用仅根据其抗真菌活性列出，临床应用中尚需依据患者感染部位、感染严重程度、患者基础情况以及抗真菌药物在人体内分布特点及其毒性大小，综合考虑选用不同的药物及治疗方案。
表4.28  深部真菌感染的病原治疗
病原 宜选药物 可选药物
念珠菌属
两性霉素B±氟胞嘧啶，氟康唑
两性霉素B含脂制剂，制霉菌素限局部应用

隐球菌属
两性霉素B＋氟胞嘧啶
氟康唑、两性霉素B含脂制剂＋氟胞嘧啶

曲霉
两性霉素B
伊曲康唑，两性霉素B含脂制剂

毛霉
两性霉素B
-

放线菌属
氨苄西林或青霉素
多西环素，头孢曲松，克林霉素、红霉素

诺卡菌属
复方磺胺甲噁唑
米诺环素

组织浆胞菌
两性霉素B、伊曲康唑
两性霉素B含脂制剂，氟康唑

球孢子菌
两性霉素B
酮康唑，氟康唑

皮炎芽生菌
两性霉素B
伊曲康唑，氟康唑

暗色真菌
酮康唑
两性霉素B＋氟胞嘧啶

孢子丝菌属
伊曲康唑
碘化钾，两性霉素B，氟康唑

注：氟胞嘧啶不宜单用。

分枝杆菌感染
结核分枝杆菌感染
【治疗原则】
1． 贯彻抗结核化学药物治疗（以下简称化疗）的“十字方针”：
（1） 早期：应尽可能早发现和早治疗。
（2） 联合：联合应用多种抗结核病药物，提高杀菌力，防止产生耐药性。
（3） 适量：剂量适当，减少不良反应和细菌耐药性的产生。
（4） 规则：按照化疗方案，按时、规范服药。
（5） 全程：必须教育患者坚持完成全疗程治疗。
2． 化疗方案的制订与调整用药的基本原则：
（1） 按照患者不同的病变类型选用国际和国内推荐的标准化疗方案。
（2） 对获得性耐药患者的化疗方案中，至少包含有2种或2种以上患者未曾用过或病原菌对之敏感的药物。
（3） 切忌中途单一换药或加药，亦不可随意延长或缩短疗程。掌握好停药或换药的原则。
（4） 治疗过程中偶尔出现一过性耐药，无须改变正在执行的化疗方案。
（5） 合并人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者避免使用利福平。
3. 痰结核菌阳性的肺结核病患者是治疗的主要对象，痰菌阴性但病灶活动者亦应予以治疗。
【病原治疗】
1． 一般分为强化治疗阶段（强化期）和巩固治疗阶段（巩固期），标准短程化疗（疗程6～9个月）方案中强化阶段以3～4种药物联合应用8～12周，巩固阶段以2～3种药物联合应用。
2． 用药方式：（1）全程每日用药；（2）强化期每日用药，巩固期间歇用药；（3）全程间歇用药。
3． 治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的可选药物：对氨水杨酸、丙硫异烟胺、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、氧氟沙星等氟喹诺酮类和克拉霉素、氯法齐明等。
4． 治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的疗程：强化期至少3个月，巩固期至少18个月。
非结核分枝杆菌感染
【治疗原则】
1． 不同种类的非结核分枝杆菌对药物治疗反应不一，故应尽早进行病原检查和药敏试验，选用抗菌药物。
2． 结核病用药的“十字方针”也适用于非结核分枝杆菌病，通常需联合用药，一般以3～5种药物为宜。
3． 多数非结核分枝杆菌病，疗程为6～24个月。
4． 某些快生长型非结核分枝杆菌病，可能需要同时外科手术治疗。
5． 人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者合并鸟分支杆菌复合群感染者须终身用药，但应避免使用利福平。
【病原治疗】
非结核分枝杆菌病的主要病原菌有鸟分枝杆菌复合群（MAC）、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等。
常用的药物有克拉霉素、阿奇霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷汀、氯法齐明、喹诺酮类、阿米卡星等，阿米卡星用药不可超过3个月。
麻风分枝杆菌感染
麻风分枝杆菌感染主要通过与麻风病患者的长期密切接触传播。
【治疗原则】
1． 明确诊断后应尽早开始规范治疗。
2． 世界卫生组织推荐用多种药物联合化疗，可提高疗效，降低复发率。
3． 应密切注意治疗药物的不良反应，用药期间应定期检查血常规和肝功能。
【病原治疗】
世界卫生组织推荐的成人麻风病患者治疗方案如下：
1. 多菌型：利福平＋氨苯砜＋氯法齐明，疗程24个月。
2. 少菌型：利福平＋氨苯砜，疗程6个月。

白喉
本病为由白喉棒状杆菌引起的急性传染病。
【治疗原则】
1． 用药前，取咽喉部假膜边缘处分泌物做涂片革兰染色及细菌培养，以明确病原。
2． 涂片见到疑似白喉棒状杆菌、有白喉患者接触史或去过白喉流行区、以往未接种过白喉疫苗者，应立即予以白喉抗毒素及抗菌药物治疗。
3． 涂片找到疑似白喉棒状杆菌，即使无白喉患者接触史、未去过白喉流行区，亦需立即采取上述治疗措施，并等待细菌培养结果。
【病原治疗】
1． 抗菌药物首选青霉素。青霉素过敏的患者可用红霉素等大环内酯类或克林霉素。疗程7～10天，直至咽拭子培养阴性。
2． 同时用白喉抗毒素。青霉素不能代替白喉抗毒素。
3． 用青霉素及白喉抗毒素前均须先进行皮肤过敏试验。
百日咳
本病为百日咳博德特菌引起的急性呼吸道传染病。
【治疗原则】
1． 在给予抗菌药物前先取鼻咽分泌物标本做细菌培养及药敏试验，以明确病原。
2． 有百日咳接触史、典型阵发性痉咳（新生儿及幼婴可无典型痉咳，成人或年长儿可仅有干咳及长期咳嗽）、周围血象示白细胞总数增高［（20～30）×109/L］、分类淋巴细胞明显增加（0.60～0.80）者，百日咳临床诊断成立，应立即开始抗菌治疗。
3． 痉咳后期患者不需用抗菌药物，对症治疗即可。
【病原治疗】
1． 首选红霉素或复方磺胺甲噁唑。
2． 肝功能异常者可口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸。疗程7～10天。
猩红热
本病主要由A组溶血性链球菌引起，极少数可由C、G组溶血性链球菌引起。
【治疗原则】
1． 开始抗菌治疗前，应先作咽拭子培养，以明确病原。
2． 有典型的猩红热临床表现者，应立即开始抗菌治疗。
3． 治疗结束后3天再进行咽拭子培养，如果仍呈阳性，应继续用药至咽拭子培养阴性。
【病原治疗】
1． 首选青霉素，疗程10天。
2． 对青霉素过敏的患者可用第一代或第二代头孢菌素（有青霉素过敏性休克史者不可用头孢菌素类），或红霉素等大环内酯类抗生素，疗程均需10天。

鼠疫
本病病原菌为鼠疫耶尔森菌，属甲类传染病。一旦发现，应立即向有关部门报告。
【治疗原则】
1． 患者应强制住院，住单间病房，严格按甲类传染病消毒与隔离，病房环境应达到无鼠、无蚤。
2． 禁止挤压淋巴结。
3． 早期足量应用抗菌药物。
【病原治疗】
1. 宜选药物： 庆大霉素或链霉素
2. 可选药物：多西环素或环丙沙星。
炭疽
本病病原菌为炭疽芽孢杆菌，属乙类传染病。一旦发现，应立即向有关部门报告。
【治疗原则】
1． 患者应强制住院，严格隔离。
2． 皮肤损害禁忌挤压及手术切开。
3． 尽早应用抗菌药物。
【病原治疗】
见表4.29。 
表4.29  炭疽的病原治疗 
疾病 宜选药物 可选药物 备注
皮肤炭疽
环丙沙星
多西环素，阿莫西林
疗程60天

吸入炭疽
环丙沙星，多西环素+克林霉素±利福平
青霉素G
开始治疗时用注射剂，疗程60天

破伤风
本病病原菌为破伤风梭菌。新生儿破伤风应按乙类传染病报告。
【治疗原则】
1. 患者应住院治疗，环境要安静，避免刺激。
2. 皮肤损害的清创应在使用抗生素、镇静剂后1小时内进行。
3. 及早应用抗毒素及抗菌药物。遇有较深伤口或污秽创伤时应预防注射破伤风抗毒素。
【病原治疗】
1． 抗毒素：人抗破伤风抗毒素用前不需要做皮肤试验。马抗破伤风抗血清应用前做皮肤试验，阳性者应采用脱敏疗法。
2． 抗菌药物：宜选药物为青霉素或多西环素（静脉给药）；可选药物为甲硝唑。
气性坏疽
本病病原菌为产气荚膜梭菌。一旦发现，应立即以特殊感染病例报告医院感染管理部门。
【治疗原则】
1． 患者住单间病房并实施床旁接触隔离。
2． 尽早进行清创术，清除感染组织及坏死组织。取创口分泌物做需氧及厌氧培养。必要时应截肢。
3． 早期足量应用抗厌氧菌药物，合并需氧菌感染时联合应用抗需氧菌药物。
【病原治疗】
1. 宜选药物：青霉素＋克林霉素。
2. 可选药物：多西环素，氯霉素，头孢曲松或红霉素。
  
伤寒和副伤寒等沙门菌感染
伤寒和副伤寒是一类常见的急性消化道传染病，除病原体、免疫性各不相同外，两者在病理变化、流行病学、临床特点及防治措施等方面均相近。
【治疗原则】
1． 拟诊或确诊患者应按肠道传染病隔离，临床症状消失后，每隔5天取粪便标本做细菌培养，连续2次培养阴性可解除隔离。
2． 在给予抗菌治疗前应留取血标本或粪、尿标本进行细菌培养，获病原菌后做药敏试验。必要时可按药敏试验结果调整用药。
3． 疗程一般为10～14天。病情较重者病程初期可静脉给药，病情稳定后可改为口服给药。
4． 抗菌治疗结束后仍需随访粪、尿培养，以除外带菌状态。如为带菌者，应予治疗。
【病原治疗】
1． 首选氟喹诺酮类，但儿童和妊娠期、哺乳期患者不宜应用。
2． 头孢曲松、头孢噻肟适用于儿童和妊娠期、哺乳期患者以及耐药菌所致伤寒患者。
3． 亦可选用阿莫西林或氨苄西林、复方磺胺甲噁唑或氯霉素。新生儿、妊娠期患者及肝功能明显损害的患者避免应用氯霉素。应用氯霉素期间应定期复查周围血象，监测其血液系统毒性。
4． 伤寒带菌者治疗可选用阿莫西林或氟喹诺酮类口服，疗程6周。

布鲁菌病
本病病原菌为布鲁菌属，属乙类传染病。一旦发现，应立即向有关部门报告。
【治疗原则】 
早期足量应用抗菌药物，疗程需较长，必要时可重复疗程。
【病原治疗】 
1． 宜选药物：多西环素 6周+庆大霉素（或链霉素）2～3周；
2． 可选药物：多西环素 联合利福平6周，或复方磺胺甲噁唑6周+庆大霉素2周 。

钩端螺旋体病
本病是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体引起的急性全身性传染病。
【治疗原则】
1． 早期发现、早期诊断、早期休息与就地治疗。
2． 尽早进行抗菌药物治疗，可杀灭钩端螺旋体、减轻病情、减少器官损害及缩短病程。
3． 为避免治疗后出现赫氏反应，初始治疗阶段抗菌药物的剂量宜小。
【病原治疗】
1． 首选青霉素。
2． 亦可选用阿莫西林、多西环素、庆大霉素、红霉素、氯霉素等治疗。 

回归热
本病由回归热疏螺旋体引起，根据传播途径，可分为有虱传回归热和蜱传回归热。 
【治疗原则】
1. 虱传回归热和蜱传回归热抗菌治疗原则相同
2. 初始治疗时抗菌药物的剂量不宜过大，以免出现赫氏反应。
【病原治疗】
首选青霉素，可选药物有四环素、氯霉素、红霉素、头孢曲松等。
莱姆病
本病由伯氏疏螺旋体引起，为一种可能慢性化的虫媒传染病。
【治疗原则】
在不同疾病阶段选用抗菌药物有所不同，疗程应足够，以彻底杀灭螺旋体。游走性红斑疗程10～20天；有心肌炎、脑膜炎、关节炎者疗程3～4周。
【病原治疗】
见表4.30。
表4.30  莱姆病的病原治疗
疾病状况 宜选药物 可选药物 备注
游走性红斑
多西环素
阿莫西林，头孢呋辛酯，红霉素
红霉素治疗者复发率较高

心肌炎
头孢曲松，头孢噻肟，青霉素
多西环素，阿莫西林
-

面神经麻痹
多西环素，阿莫西林
头孢曲松
-

脑膜（脑）炎
头孢曲松
头孢噻肟，青霉素
-

关节炎
多西环素，阿莫西林
头孢曲松，青霉素

孕妇
阿莫西林
-
青霉素过敏患者用大环内酯类

立克次体病
【治疗原则】
立克次体为细胞内寄生微生物，抗菌药物应用必须坚持完成全疗程（7天）。 
【病原治疗】
见表4.31。
表4.31 立克次体病的病原治疗   
疾病  病原体  宜选药物 可选药物 备注
流行性斑疹伤寒 
普氏立克次体
多西环素
四环素，氯霉素
-

地方性斑疹伤寒
莫氏立克次体
多西环素
四环素，氯霉素
-

恙虫病
恙虫病东方体
多西环素
四环素，氯霉素，环丙沙星
-

Q热
贝纳可克斯体
多西环素
四环素，氯霉素
慢性患者可加用利福平




           《抗菌药物临床应用指导原则》编写专家组

组长：
汪  复

副组长：
吴永佩 张婴元 李大魁

撰稿人员：（按姓氏笔画为序）

技术部分
王爱霞 王岱明 王明贵 刘又宁 乐嘉豫 吕晓菊
孙晓平 何国钧 吴安华 吴菊芳 李光辉 张永信
肖永红 肖和平 佘丹阳 杨  帆 郑淑蓉 赵家良
盛瑞媛 施耀国 曹采方 翟新利

管理部分
张秀珍 张永信 肖永红 赵  凯 颜  青

参加人员（按姓氏笔画为序）
马金昌 王  睿 王育琴 申正义 卢晓阳 朱学骏
汤  光 吕晓菊 李家泰 李丽云 李继光 杨永弘
杨赴云 余海洋 冷希圣 张  健 张  杰 张声生
杜英荣 林志彬 陈文昭 陈惠德 周贵民 易霞云
胡  敏 胡继红 俞卓伟 赵鸣武 倪殿涛 唐仲进
唐镜波 崔德建 曹泽毅 梅  丹 梁  湛 黄  祥
甄健存 戴鸿禧

卫生部等三部门发布施行《抗菌药物临床应用指导原则》（新闻稿）               卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部，今日联合召开《抗菌药物临床应用指导原则》施行新闻发布会，向社会公布《抗菌药物临床应用指导原则》的有关内容，并要求各级各类医疗机构和医务人员认真学习，切实贯彻执行。 抗菌药物是临床使用范围广泛、品种繁多的一大类药品。自应用临床以来，治愈并挽救了无数患者的生命。与此同时，抗菌药物的不合理使用甚至滥用问题也在世界范围内普遍存在，并引起国际社会的高度关注，包括世界卫生组织在内的国际组织和世界各国都采取积极措施，加强对抗菌药物使用的监管。     我国抗菌药物不合理使用问题也比较突出，这一方面增加了药品的不良反应和药源性疾病的发生率，另一方面造成了细菌的耐药性不断增长，致使一些有效的抗菌药物不断减效甚至失效，不仅影响了疾病的治疗效果，而且加重了患者的经济负担，客观上助长了医疗费用的不合理上涨。这一问题已经引起全社会的广泛关注，并产生强烈反响。     我国政府十分重视抗菌药物的合理使用问题。吴仪副总理曾对此问题做出专门批示，要求有关部门尽快制定政策，研究解决问题的办法；在卫生部等三部门制订出《抗菌药物临床应用指导原则》后，吴仪副总理对这项工作做出了充分肯定，要求卫生行政部门认真贯彻执行。2001年11月，卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和国家中医药管理局医政司研究决定，共同组织起草《指导原则》，并委托有关专家起草形成初稿。2002年3月，卫生部医政司正式委托中华医院管理学会，承担起草《指导原则》任务。中华医院管理学会药事管理专业委员会组织全国地方和军队的临床、药学、微生物、流行病学和管理等不同专业、不同学科近百名专家参与起草，并反复推敲和修改，在一年半的时间里，共组织召开专题座谈会5次，专家书面修改近百份，学术会议征求意见125人，先后形成10次征求意见稿，并于2003年8月，经管理、法学等专家审定后，将《指导原则》（上报稿）提交卫生部医政司。卫生部医政司于2003年8月委托中华医学会会同中华医院管理学会药事管理委员会和中国药学会医院药学专业委员会等组织专家修改论证该上报稿。     中华医学会召集有关学会和来自北京、上海以及国内东北、西北、中南、西南等地区从事抗菌药物临床研究的医学、药学、细菌检验学、医院管理等领域的专家举行座谈会，明确了《指导原则》起草原则，后组织临床感染病学、呼吸病学、妇产科学、儿科学、皮肤病学、眼科学、口腔科学等多学科领域的专家召开了《指导原则》技术层面撰稿工作会议，进一步明确各专科领域的任务分工与撰稿内容。2004年5月，中华医学会再次组织中华医学会有关专科分会及有关专家进行讨论，论证修订后形成本稿。     近日，卫生部、总后卫生部和国家中医药管理局联合发文，予以发布施行，要求各级各类医疗机构认真贯彻落实。在修改过程中，为保证其先进性和科学性，在总结我国抗菌药物临床应用经验的基础上，充分借鉴了WHO和发达国家的研究成果和实践经验，如《澳大利亚抗生素治疗指南》（第10版）和美国《热病》（第33版）等。     《指导原则》共分四部分，一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，二是“抗菌药物临床应用中的管理”，三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，分别就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制定合理用药方案及管理进行了阐述并提出了要求，同时列举了一部分常用抗菌药物的适应证、注意事项及导致常见细菌性感染的病原治疗原则，以指导医师提高感染性疾病的抗菌治疗水平，防止滥用抗菌药物，减缓细菌耐药发生的速度和几率。     由于我国不同地区的医师在医疗技术水平、用药习惯和用药种类上有一定差异，加之患者间的个体差异，因此《指导原则》只作为医师应用抗菌药物的指导性而非强制性要求。医师在实践中可根据实际情况，按照《指导原则》确定的原则进行合理选择。鉴于新药的研发速度较快，不断会有新的抗菌药物出现，加之耐药菌株不断变化，对抗菌药物的作用机理和细菌的耐药机制的认识也在不断地深化，因此，卫生部将跟踪这些变化，反映这些变化，及时对《指导原则》进行修订。    《指导原则》是我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件，它的发布，对指导我国医师抗菌药物的应用，规范我国医疗机构和医务人员的用药行为，进一步提高抗菌药物的治疗效果，降低不良反应、减少药源性疾病发生率，合理应用抗菌药物，提升临床药物治疗水平，确保医疗质量和医疗安全，同时降低不合理医药费用具有十分重要的意义，是一项利国利民的工作。卫生部要求各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要着重做好以下几项工作：1、组织广大医师认真学习、宣传和贯彻《指导原则》，充分认识到科学、合理使用抗菌药物对于保障患者用药安全、减少细菌耐药性的重要作用，不断规范用药行为，确保治疗效果，减轻患者不合理的经济负担。2、重点做好对各级各类医师的培训工作。抗菌药物的合理应用要求医师必须综合考虑多方面因素，如药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程以及患者的具体情况等。医师只有不断学习、积累、更新知识，才能确保合理使用抗菌药物。卫生部要求各级卫生行政部门要根据《指导原则》确定的原则，及时开展对医务人员的全员培训，使医务人员尽快掌握抗菌药物临床应用的原则和方法，从源头上防止抗菌药物滥用的情况发生。3、卫生行政部门要对《指导原则》的贯彻、落实情况进行经常性的监督、检查和指导，对发现的问题及时收集、整理和反馈。     此外，卫生部还将逐步建立全国细菌耐药监测网络，定期检测与发布临床常见病原菌耐药的变化趋势和抗菌药物临床应用情况，随时了解存在的问题，指导医师合理用药，并及时调整修订《指导原则》。同时，加大医疗服务领域监督执法工作力度，坚决纠正医疗服务过程中的不正之风，防止医务人员因片面追求经济利益导致的抗菌药物滥用现象。     有关专家在会上指出，要做好抗菌药物的合理使用，需要有关各方携起手来，共同做好宣传和监督工作，尤其需要媒体充分发挥传播功能，监督医生遵照《指导原则》规范用药，呼吁患者遵循医嘱，合理、规范使用抗菌药物，切忌滥用和擅用。     据了解，为配合《指导原则》的贯彻实施，提高医疗机构处方管理质量，促进临床合理用药，卫生部和国家中医药管理局联合制定并下发了《处方管理办法（试行）》。                                                   卫生部新闻办                                                 二○○四年十月九日 　　关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知 　　卫医发〔2004〕285号 　　各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，各军区、各军兵种联（后）勤部卫生部，总参三部后勤部卫生处、总参管理保障部、总政直工部、总装后勤部卫生局，武警部队后勤部卫生部： 　　为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部共同委托中华医学会会同中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会，组织有关专家制订了《抗菌药物临床应用指导原则》，现予发布施行。 　　各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。在执行中的意见和建议，请地方及时向中华医学会反映，军队向全军药学专业委员会反映。 　　卫生部 　　国家中医药管理局 　　总后卫生部 　　二○○四年八月十九日

2007年6月13日发表于联合早报）

● 张雪忠（上海）

　　日前，中共中央纪委印发了《关于严格禁止利用职务上的便利谋求不正当利益的若干规定》，对国家工作人员中的共产党员提出并重申了八条纪律要求。此前，郑筱萸案的重判，也被认为“充分体现了中央对侵害人民利益的腐败行为予以严厉打击的决心”。

　　从十多年前的陈希同案算起，中国民众已经不止一次看到了中央打击腐败行为的“决心”，但一次次的反腐并未扭转腐败现象愈演愈烈的态势。腐败案件的涉案金额越来越大，腐败行为也越来越明目张胆。这一切表明，对于中国的腐败治理，光有“打击腐败的决心”似乎还远远不够。

缺乏“概括责任”的问责机制

　　从相关法律的规定以及一些案件的判决来看，中国对腐败人员的惩处不可谓不严厉，但为什么中国的腐败问题仍会在过去的二、三十年就恶化到如此严重的地步呢？显然，这是因为中国目前“个别惩戒”的腐败治理模式，根本无力对付权力过于集中的政制安排引发的“普遍腐败”问题。

　　对涉嫌腐败的公务人员的惩戒，从事实调查到最终处理，不但要经过较长的一段时间，也需要投入大量的人力和物力，这还不算检举和调查权力人物可能面临的困难与阻碍。据估计，在中国的“党、政、军，企、事、群”等领域，实际由国家财政供养的公务员和准公务员性质的人员超过5000万人。这些公务人员并非全部都有腐败的机会，但大部分公务人员都或多或少掌握着一些公共权力或公共资源，因而在理论上都有进行腐败行为的可能。

　　如果“个别惩戒”是腐败治理的主要途径，甚至是唯一的方式，不管是为了防止腐败而对全部公务人员的进行逐个监督，还是对所有涉腐人员的逐一处理，其成本都过于巨大，任何社会都可能难以承受。这种腐败治理模式的最终结果必然是，一方面腐败无孔不入，另一方面却只有极少数人会受到惩处。

　　上述分析并不表示应该对公务人员进行不分青红皂白的打击。对任何公务人员，除非获得定罪判决，否则都应推定为清白无辜。即使是那些涉嫌腐败的人员，他们合法的辩护权利都必须予以保障，对他们的惩处也必须严格遵循法律的规定。只有这样，才能既保障公民的个人权利和自由，又可以通过对腐败人员的依法惩戒以实现社会正义。

　　因为个别人的不法行为而进行波及他人的集体惩罚，这是现代法治文明早已摒弃了的野蛮做法。一旦官僚体系中的腐败严重到超过民众所能忍受的限度，执政组织或团体则必须承担政治上的“概括责任”，却无疑是现代政治文明所应有的内容。缺乏这种“概括责任”的问责机制，恰恰是中国的腐败问题积重难返的本质原因。

没有制衡公共权力的结构

    中国目前的腐败治理，就如同向集结在水面的鱼群投掷石块，幸运的时候可能会击中一两条鱼，但整个鱼群却仍将在短暂的沉潜后，以同样甚至更大的规模再次浮现。

　　保障公民政治参与权利的选举制度，以及以此为基础的代议政治，可以使追究执政团体“概括责任”成为可能，并让相互竞争的政党自身承担起监督官僚系统权力运用的责任。只有将“个别惩戒”与“概括责任”相结合，才能在腐败治理方面达到标本兼治的效果。

　　在中国国内和国外，一直都有很多人在苦口婆心地警告中国不要贸然推行民主政治，好像中国历史上的所有苦难都是由民主政治而不是集权政治所造成的。在这些人中，有不少人也认为当前的中国应注重防治腐败和保障公民的权利，但他们往往不进一步说明中国如何才能做到这一点。

　　其实，腐败的治理和公民权利的保障，都有赖于建立一种可以有效制衡公共权力的政治结构。腐败最可能的成因以及对公民权利与自由的最大威胁，莫过于高度集中的公共权力。

　　诚然，民主政治本非没有缺陷，成熟的民主政治的建立也并非易事。实际上，民主政治以及与之密切相关的公民权利与自由，不管是从时间还是从空间上来看，其存在都是极为有限的。迄今为止，人类历史舞台上演过的剧情主要是由专制和奴役所组成的。

　　自由和民主，和任何美好的事物一样，本身是极为脆弱的。在任何国家建立和维持自由和民主，都需要极大的努力、极强的耐心和极睿智的常识。但中国人民给了集权政治一次又一次机会，最后收获的都是苦果。中国也应该给民主政治一次机会，哪怕这样做的理由只有一个：中国不应永远都是少数人特权肆虐的丛林。

·作者任教于中国华东政法大学

沈彬：“偷窥判强奸”不是思想犯罪

http://view.QQ.com　 2009年04月16日07:51 　 东方早报　 沈彬　 我要评论(7547)

沈彬 上海律师

去年,成都男子李某，夜里趁邻居刘某丈夫不在家，翻墙进入其院中。当他准备进入客厅时，发现刘正在看电视，于是爬上院中的一棵树“窥视”，在树上度过4个多小时后，突遇电闪雷鸣，李某被发现，随后逃回家中。次日，李某被民警带走，交代说：“我爬上树，确实想强奸她。”近日，法院以强奸罪判处李某有期徒刑1年，缓刑1年。 （《华西都市报》4月14日）

这则新闻在网上变成了“偷窥被判强奸罪”的论战——确切地说，是网友们一致将砖头扔向法院，质疑判决的公正性，谓之“思想犯罪”。“法官，这是你的不对了，他想强奸，只是一个构思，还没有成为事实。”这是一则模仿电影《大话西游》的典型网友质疑。遗憾的是，这个辩解不能成立，任何刑法知识合格的法官都会认定构成强奸罪（虽然不是既遂）。

李某根本不是在“构思”，也不是“思想犯罪”，而是已经着手实施强奸犯罪的相关准备，夜里他翻进了院子，看到刘某醒着才没进屋，这已经具有现实的社会危害性。而所谓“思想犯罪”是没有社会危害性的。你家后院半夜躲个人，还自称是来抢劫、强奸什么的，你也不会认为那是“思想犯罪”，等他真动了手，你才报警吧？！上世纪90年代的黑龙江吴海波案中，吴半夜执棍躲在他人院中，被抓，供述是“准备”抢劫，最高法编写的案例评析里认定：此属于犯罪预备阶段的中止，而不是未遂，依刑法比照既遂犯从轻、减轻或者免于处罚。所以法院对李某的强奸罪判决也是基本正确的。

按刑法“主客观统一”原则：在主观上，李某自己供述有“强奸”的犯罪意图；在客观上，他已经实施了强奸犯罪的相关准备，夜里潜进他人家中，爬树“偷窥”等待机会,其犯意绝不止于“偷窥”，而是要实施强奸行为。至于“强奸只是一个构思”——如果李某每天在床上“构思”，是永远不会被判刑的。

但是这个判决违背了不少人的“正义直觉”，特别是还有最近的贵州“嫖宿幼女”案，“官员强奸变嫖宿，百姓偷窥变强奸”，又生出种种联想——但法律判决的基石应该是法律和法理演绎，而不是民意。

每一个人都有言论的自由，但自由不代表正确，特别是在那些需要专业知识的情况下。法学，特别是刑法理论，积累了人类几千年的文明成果，其严谨的逻辑、缜密的思考，不是普通人的“正义直觉”可以取代的。法律视角当然不同于普通人观点的累加，甚至和普通人“直觉”相反。比如许霆案中，有网友断言，如果法院判决跟绝大多数人的意见相反，那就是错的。这就是“法治民粹主义”的表现了。

人民有权制订和修改刑法，但人民无权任意修改法理和逻辑。古往今来的法治国家，莫不是由专业的法学家来执掌司法，按既有法律和法理判断，这才能保证法治的稳定和可预测性。

深度分析：

王琳：“偷窥变强奸”中的人权保障

王琳 海南大学法学院副教授

《华西都市报》日前报道了这样一条新闻:家住成都新都区的李某暗恋邻居刘某已久，一日，趁刘某丈夫不在，李某酒后潜入刘某家院落内，然后爬上一棵树窥探刘某在家的一举一动。不料天有不测风云，李某在树上艰难度过4个多小时后，一阵突如其来的雷雨闪电让刘某察觉到了李某的行踪。李某因而被捕。出人意料的是，新都法院以强奸罪判处李某有期徒刑1年，并处缓刑1年。

此案一出，网上像炸开了锅。网民们围绕“强奸”、“强奸未遂”、“非法侵入他人住宅”等罪名争辩不休。有几家门户网站还摆开了PK台，供支持“强奸罪名成立”和支持“强奸罪名不成立”的网友分别引经论据，以理服人。知名的“猫眼看人”论坛里，则有网民联系“习水性侵犯案”，质问为何“集体下手叫嫖宿，树上偷窥叫强奸”。

老实说，我很为此案的检察官和法官担忧，因为从新闻事实上看，没有太多可兹证明被告强奸罪名成立的有力证据。爬树窥探有“非法侵入他人住宅”的客观表现，但并不能因此而认定为被告就是处于“强奸预备”阶段。能够证实被告强奸罪名的关键证据就是被告人的口供。而口供本是所有法定证据中最不稳定的一类。

报道中说，李某面对民警，坦白了他爬上树的主观意图，“我爬上树，确实想强奸她。”李某还表示愿意接受刑法处罚。如果李某的这番坦白确系主动说出，且未受到来自警方的任何非法压力（比如刑讯逼供），那么我要说，李某确实构成“强奸罪”，虽然是“强奸中止”。从法院“判一缓一”的刑罚选择来看，也算不上过重。应当说，还是基本做到了“罪刑相适应”。

这一断言并不是要指责网民的质疑无理。在我看来，本案的关键并不在于罪名之争，而在于李某为何会说出那些明显对其不利的口供。原因可能有两个。一是李某确实不懂法，不知道声称自己“想强奸”的法律后果;二是李某懂法，但他追求的就是入狱（如前段时间发生的有老人故意抢劫以求“牢有所养”），因而他故意说出对其不利的口供。如果是后者，我们无话可说。如果是前者，实则大可探究。

如我们所知，“口供至上”的时代早已过去。本案中，只要李某改口称自己爬上树只是想偷窥而无意强奸，那么，仅仅根据“爬树”、“偷窥”和“暗恋”这些客观行为是无法以“强奸罪”对李某定罪量刑的。多数网民想要追求李某无罪的结果，其实很容易做到——只要李某不再坚持他就是“想强奸”。此案之所以引发争论，正是源于被告的反常供词，而不在网友提出的种种法律疑问。

从制度上考察，防止“偷窥变强奸”其实只需将律师辩护完整地提前到侦查阶段。让警方在拘捕嫌犯之前，必须对嫌疑人说出“你有权保持沉默，但你所说的一切可能作为不利于你的呈堂证供。你有权请律师，如果你没有钱，政府会为你免费请一位”。而嫌疑人在接受讯问之前，也能够依据法律潇洒地说出，“在我的律师没来之前，我什么也不会说。”假如这起奇怪的“偷窥变强奸”案，在嫌疑人坦白之前就有律师提供专业建议，今天的网络喧嚣也多半不可能发生了。

及时获得律师的帮助，也是公民的重要人权。政府要提升和改善国民的人权状况，切不可忽略此处。

引用

蜀半山人 的 巴蜀奇人胥鸿仪

2008-07-23 10:42:23 原文地址: http://blog.sina.com.cn/u/50c6e8a40100ak7m [查看原文]

“何需四处觅颜柳，锦官城内拜胥公。烟云墨浪呈锦绝，笔首毫端跃华龙”。这是美国著名学者褚成炎教授为川籍书法名家胥鸿仪先生的赞诗。

       胥公鸿仪先生，号蜀半山人，现居成都，祖籍川东人杰地灵的唐代著名诗人陈子昂故里——射洪县天仙镇。他6岁启蒙儒学，幼年就立志勤耕苦读。先生年少聪慧，雅爱诗文、书画，博闻强记，潜心研习，奋发感人。少时牧牛山野，以沙土为纸，荆条做笔，横竖挽转，点勾撇捺，练就扎实基础，青春才气，崭露头角。

       胥公运笔，初习二王，继之颜、柳、欧、赵，兼学智永、遂良、米芾等辈。对楷、行、草、隶、篆各体，历代名家技法，猎其要，纳其长。数十年不懈苦临精研，技取诸贤，博采众长，辟径独履，自成一体，其笔法独特，深受专家学者赞誉和社会各界好评。

       早在上世纪80年代，胥公应邀为美国东方书画出版社、英国皇家学会杂志《气的解析》题写封面时，在数百件应征作品中名列榜首。他为四川省武道馆题书的《武道》巨幅，字体雄健威武、罡风遍布，令人望而生敬，被武林同道视为武学文化瑰宝。在庆祝建军78周年之际，他为成都军区战旗报书“军魂”、题书的“军旗飘盛世，精兵壮国威”，笔法雄峙壮美、力发千钧，大有兵壮如牛斗，锦旗飘扬，铿锵峥嵘，步调一致的威武军风。字里行间，蕴涵着一种鲜活灵感，其浩然正气，令人荡气回肠。被军旅书家赞为“真乃鬼斧神工惊艺苑，金钩铁画铸书魂。”目前，胥公之作，在军界、政界、新闻界、艺术界、出版界、宗教界、海内外受到广泛关注青睐，收藏赏析。

       胥公今年八旬有二，仍精气充沛，手力雄健，思维敏捷、耳目充沛，我等与之外出，胥公快步如飞，让人叹为神奇。咨之以养生之道，胥公言：“顺其自然。书上说老人不该吃的，我喜欢吃我就吃；书上说老人该吃的，我不喜欢吃我就不吃。”

       在我的《势—人生谋势之道》出版前，幸得胥公挥毫，题写繁简二体书名。此次返蓉，在向胥公当面赠书致谢的同时，胥公又主动为我再次题写了“厚德善谋，海不扬波”之字幅，其蕴意深刻，字风天成，形态万千，有若神往。

胥公正在挥毫泼墨

82岁的胥公鸿仪先生为我题写书幅

厚德善谋，海不扬波

这是胥公对我的评价与寄语。

数一数，这八个大字中，暗藏多少形色各异之神人？

 

胥公为邓 小-平题写的嵌名诗“小中见大，平里藏奇”

   嗅觉减退                     

嗅觉减退指嗅敏感度降低或丧失。 

【发病机制】 

嗅觉是具有气味的微料(嗅素)随吸入气流进入鼻腔，接触嗅区黏膜后，溶于嗅腺的分泌液中，刺激嗅细胞产生神经冲动。经嗅神经、嗅球、嗅束传至皮层中枢产生的感觉功能。因此，不论是嗅素通道、嗅黏膜、嗅神经还是嗅觉中枢发生病变，均可引起嗅觉障碍。 

【病因】 

呼吸性嗅觉障碍：如鼻孔、鼻腔或鼻咽部闭锁、粘连，鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻腔肿瘤、鼻腔及鼻窦炎症等所致的通气功能障碍，使携带嗅素的气体无法达到嗅区，则可引起不同程度的嗅觉减退。如别人能嗅到，而病人自己嗅不到，应考虑是否患有萎缩性鼻炎。 

【诊断】 

（一）嗅觉障碍的诊断步骤一般分为询问病史、一般查体、嗅觉检查和特殊检查。 

（二）询问病史的内容应包括嗅觉障碍的发病时间、诱因、性质、程度、间歇性还是持续性以及是否伴有其他局部或全身症状等。如间歇性的嗅觉减退，多由通气障碍所致，常伴有鼻腔炎症、息肉、畸形等病变，病因去除后多能恢复。如为持续性的嗅觉完全丧失，多由嗅黏膜、嗅神经或嗅中枢病变所致。如为嗅觉过敏、嗅觉倒错或幻嗅，则应考虑功能性疾病的可能性。 

（三）一般检查主要是指鼻腔及鼻窦检查，尤其应注意嗅裂部位是否有堵塞，鼻腔黏膜是否有炎症、萎缩，鼻道是否有分泌物。呼吸性嗅觉障碍鼻腔检查时发现相应的病变，而感受性和功能性嗅觉障碍鼻腔检查大多正常。 

嗅觉检查： 

1. 定性检查： 

选用食醋、酱油、香油、酒精、香水等容易辨别的液体，装入深色或不透明的小瓶内，检查时请病人闭目，用手指压住一侧鼻孔，将小瓶置于另一侧鼻孔下方让病人吸气，回答是否有气味并说出何种气味。但禁用氨水、氯仿等对鼻黏膜有强烈刺激的物体，以免造成假阳性。 

2. 定量检查： 

目前采用的有嗅觉计、嗅力计、吡啶吸入法等，可根据情况选用。特殊检查：如疑有颅底骨折或颅内肿瘤时应进行X线拍片、CT扫描或MRI检查；疑为神经性或精神性疾病时，应进行神经科及精神科的一些相关检查。